Eidesstattliche Erklärung - Münchener Schlüsseldienst Willi Kilian

Eidesstattliche Erklärung
Rechtsverbindliche Erklärung:
Hiermit erkläre ich, daß ich der Eigentümer (der/die ausgewiesene Beauftragte des Eigentümers) der
folgend genannten Schließanlage bzw. Einzelgesicherten Schließung bin. Zur Bestätigung meiner
Aussage erhalten Sie nachstehend nähere Angaben.
Da die zur Zeit gültige Sicherungskarte verloren gegangen ist, bitte ich um Ausstellung einer ErsatzSicherungskarte mit neuer Codierung. Mit Erhalt der neuen Sicherungskarte erkenne ich an, daß alle
Nachbestellungen zur oben genannten Schließanlage nur noch gegen Vorlage dieser neuen
Sicherungskarte vom Fachhandel entgegengenommen werden können.
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Fabrikat
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Schließanlage _______________________________________________________
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Schlüssel- / Zylindernummer
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Daher ersuche(n) ich/wir um:
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Ausstellung eines Duplikates der Sicherungskarte
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Sonstiges:
Name:
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Adresse:
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Mir/uns ist bewusst, dass falsche Angaben rechtliche Schritte bzw. auch strafrechtliche Konsequenzen nach
sich ziehen können und ich/wir verpflichte(n) mich/uns, jeden Schaden bzw. jeden Nachteil zu ersetzen, der aus
einer falschen Angabe bzw. aus falschen Beilagen bzw. aus falschen Informationen resultieren entsteht, sowie
die Münchener Schlüsseldienst Kilian GmbH hinsichtlich jeder aufgrund meiner/unserer Angabe(n) bzw. der
vorgelegten Unterlagen allenfalls treffenden Haftung schad- und klaglos zu halten. Beilage(n), jeweils unter
Vorlage der Originale zu Vergleichszwecken:
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Kopie eines amtlichen Lichtbildausweises
o
Sonstiges:
___________________________________ _________________, am ____________
Stempel / Unterschrift des Erklärenden
___________________________________ _________________, am ____________
Stempel / Unterschrift des Fachhändlers

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