Schließplan EVVA

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(Ort, Datum)
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre an Eides statt, dass ich rechtmäßiger Inhaber bzw. Verfügungsberechtigter über
folgenden Schlüssel/Zylinder bin:
O mit der Schlüssel- / Zylindernummer ____________
O der Schließanlage _____________
Daher ersuche ich um:
O Ausstellung eines Duplikates der Sicherungskarte
O namentliche Registrierung
O namentliche Registrierung mit Unterschriftsprobe
O Sonstiges:
Name:
Adresse:
Diese Eidesstattliche Erklärung ist rechtsverbindlich.
Mir ist bewusst, dass falsche Angaben rechtliche Schritte bzw. auch strafrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen können und ich verpﬂichte mich, jeden Schaden bzw. jeden Nachteil zu ersetzen, der aus einer falschen Angabe bzw. aus falschen Beilagen resultieren möge,
sowie EVVA hinsichtlich jeder aufgrund meiner Angabe(n) bzw. aufgrund der vorgelegten
Unterlagen allenfalls treffenden Haftung schad- und klaglos zu halten.
_________________, am
.............................
Unterschrift
KOMFORT
CC07 01.01-94.01
Beilage(n), jeweils unter Vorlage der Originale (zu Vergleichszwecken):
O Kopie eines amtlichen Lichtbildausweises
O Sonstiges:
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ORGANISATION
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SICHERHEIT

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