W. u. K. Schmidtschläger Ges.m.b.H.
1070 Wien, Kaiserstraße 41
523-46-52-0 Fax Kl. 16
E-mail: [email protected]
EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG
Name:________________________________________
Adresse:______________________________________
Ich erkläre an Eides statt, dass ich rechtmäßiger Inhaber
folgendes Schließsystems bin:
Marke:
KABA-GEGE
EVVA
KLAUSSER
DOM
mit der Schlüssel/Zylindernummer___________________
der Schließanlage___________________
Die Ausstellung eines Duplikats der Sicherungskarte ist
obligatorisch
(Kosten: DOM 26,- EVVA 10,- GEGE 16,- KLAUSSER 10,-) .
Diese Erklärung ist rechtsverbindlich. Ich erkläre weiters, dass
die vorstehende Angabe wahr ist. Ich nehme ausdrücklich zur
Kenntnis, dass bei falscher Angabe strafrechtlichen Folgen
eintreten können und auch eine zivilrechtliche Haftung für die
daraus verursachten Schäden übernommen wird.
Wien, am_____________
Unterschrift__________________________________
Beilage:
Kopie eines Lichtbildausweises
sonstiges:
Eidesstattliche Erklärung.doc

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