第1号様式

第1号様式
熊本県税クレジットカード納付環境構築業務及び指定代理納付業務に関する
企画提案方式参加表明書
平成28年
熊本県知事
蒲島
郁夫
月
日
様
所
在
地
商号又は名称
代表者職氏名
㊞
熊本県税クレジットカード納付環境構築業務及び指定代理納付業務に関する
企画提案方式に参加を表明します。
なお、当該業務の実施要領「3 参加資格」に掲げる要件をすべて満たす者
であることを誓約します。
【連絡先】
所属
所在地
役職・氏名
電話番号
FAX番号
E-mail
※「熊本県税に未納がないこと」について、熊本県税務課で確認することに同意する場合
には、□に✓(チェック)を入れてください。
□ 「熊本県税に未納がないこと」の確認方法について、同意します。