別記様式(その1) 別府市功労表彰 市民活動部門 推薦書【個人】 年 別府市長 月 日 宛て 氏名又は 名称及び代表者名 推薦者 印 住所又は所在地 電話番号 下記の者を、別府市功労表彰市民活動部門に推薦します。 住所及び ふりがな 氏 名 電話番号 生年月日 活動開始日 年 年 月 月 日 日 活動期間 ( 歳) 年 か月 活動内容 地域への 影 響 受 賞 歴 注 1 2 年齢及び活動期間は、申請年の11月3日現在で算出してください。 活動内容欄には、①いつから ②活動回数(頻度) ・時間帯 ③活動の動機 ④活動 の地域(場所) ⑤対象者 ⑥具体的な活動内容(推薦対象)を記入してください。 3 新聞記事など参考となる資料があれば添付してください。
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