別記様式（その１） 別府市功労表彰 市民活動部門 推薦書【個人】 年 別府市長 月 日 宛て 氏名又は 名称及び代表者名 推薦者 印 住所又は所在地 電話番号 下記の者を、別府市功労表彰市民活動部門に推薦します。 住所及び ふりがな 氏 名 電話番号 生年月日 活動開始日 年 年 月 月 日 日 活動期間 （ 歳） 年 か月 活動内容 地域への 影 響 受 賞 歴 注 １ ２ 年齢及び活動期間は、申請年の１１月３日現在で算出してください。 活動内容欄には、①いつから ②活動回数（頻度） ・時間帯 ③活動の動機 ④活動 の地域（場所） ⑤対象者 ⑥具体的な活動内容（推薦対象）を記入してください。 ３ 新聞記事など参考となる資料があれば添付してください。
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