申込用紙ダウンロード - 公益社団法人白河青年会議所

公益社団法人　白河青年会議所　行き
FAX：0248-23-5966　E-mail：[email protected]
※FAXでお申し込みの方は、申込書が正しく送信されたかどうかを送信レポート等で必ずご確認下さい。
※ＦＡＸをお持ちでない方は、Ｅ-ｍａｉｌによるお申し込みも受け付けております。必要項目をご記載の上、
メール件名に「高原サマーキャンプ参加申込」と必ず明記し、　jcinfo@jc166. jp　まで送信下さい。
参加決定された方には説明会案内文を8月6日までに郵送してお知らせいたします
フリガナ
参加者氏名
（児童・生徒）
性別
生年月日（西暦）
男・女
年　月　日
（　学年）　歳
学校名
持病・アレルギー・既往症等
フリガナ
氏　名
（保護者）
フリガナ
連絡先
住所
〒　－
TEL
FAX
携帯
E-mail
フリガナ
緊急連絡先
（携帯可）
＠
続柄
氏名
電話
※ご記入頂いた参加者情報は、当事業で登録・連絡などに利用する以外には一切利用いたしません。
※足りない場合はコピーして使用してください。
■お問い合わせ先
（公社）白河青年会議所　事務局
〒961-0908　福島県白河市大手町４－２　白河JC会館（除土日祝日 10：00～16：00）　TEL：0248（22）8289　FAX：0248（23）5966
URL：http：//jc166.jp/　E-mail：jcinfo＠jc166.jp

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