山村塾子供キャンプ申込用紙（同意書、調査票） ＜山村塾主催 2016 年度山村塾子供キャンプ「山村たんけんキャンプ」参加同意書＞ キャンプ開催中（集合から解散）は、野外での活動が主ですので、ケガなどの危険がありえます。その危険が 最小限となるように充分注意し安全対策をいたしますが、万が一の場合、応急処置と必要に応じた医療機関への 連絡、輸送を行います。また、保険（グリーンボランティア保険）以上の責任は負いかねますので、ご了承下さ い。また、参加にあたり、収集した個人情報は、キャンプ運営や保険手続き、山村塾からのお知らせ発送以外に は使用しません。活動の様子を写真に撮り、ホームページやニュースレター、その他活動紹介に使用することが あります。掲載を断られる場合は、事務局までご連絡下さい。 山村塾子供キャンプ「山村たんけんキャンプ」への参加を同意します。 （保護者名） は、山村塾で開催される、山村塾子供キャンプ「山村たんけん キャンプ」に、 （参加者名） を参加させることに同意します。 年 月 日 住所 保護者名 印 ＜山村塾子供キャンプ「山村たんけんキャンプ」キャンパー調査票＞ フリガナ 性別 氏名 男 ･ 女 生年月日 年 月 日 満 才 血液型 型 （ 年生） 〒 住所 緊急連絡先 自宅 TEL 交通手段(行き） （帰り） （氏名） 1.ＪＲ羽犬塚での送迎希望 2.自家用車で送迎 3.知人（ さん）の車で 1.ＪＲ羽犬塚での送迎希望 2.自家用車で送迎 3.知人（ さん）の車で 1.有り：山村塾のキャンプ（ キャンプ経験 回） 2.有り：山村塾以外のキャンプ（ 回） 3.無し 趣味（好きなこと･遊び） お子様の精神面･身体面でご心配な点やキャンプ中注意して欲しい点ございましたらお書きくださ い（持病･アレルギー、服用中の薬などあればお書き下さい。） キャンプに対する希望や、お子様について何でもお書きください ※調査票は１人１枚です。数字の項目には、どれかを選んで丸をつけてください。 ※サブリーダー（中学生）もこの用紙で申し込んでください。
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