第１２号の２様式（第１４条関係）
こどもクラブ延長育成利用辞退申出書
年
月
日
台東区教育委員会 殿
申出者
住 所
台東区
丁目
番
（保護者） 氏 名
電 話
号
方
㊞
（
）
下記のとおり、
年
月
日（
）まで延長育成を利用し、
年
月
日（
）から延長育成利用を辞退しますのでお届けいたします。
記
こどもクラブ名
ふ り が な
児 童 氏 名
小 学 校 ･学 年
理
由
こどもクラブ
（
年
小学校
月
日生）
学年