個人登録 記載例 （あて先） 提出日 平成 28 年 4 月 1 日 中 央 コ ミ ュ ニ テ ィ セ ン タ ー指 定 管 理 者 平成 利用者ＩＤ番号 個人・団体区分 フ リ ガ 団体等の名称 28 （あて先） 年度 コミュニティセンター及び土気あすみが丘プラザ 使用登録届 （ 新規 ・ 継続 ・ 変更 平成 利用者ＩＤ番号 個人・団体区分 フ リ ガ 団体等の名称 記載不要です。 提出日 平成 28 年 4 月 1 日 中 央 コ ミ ュ ニ テ ィ セ ン タ ー指 定 管 理 者 28 年度 コミュニティセンター及び土気あすみが丘プラザ 使用登録届 （ 新規 ・ 継続 ・ 変更 ） ←利用者ＩＤ番号をお持ちの方は記載してください。 ←該当する区分に〇を記載してください。 個 人 ・ 団 体 ナ 団体登録 記載例 ←利用者ＩＤ番号をお持ちの方は記載してください。 ←該当する区分に〇を記載してください。 個 人 ・ 団 体 ナ ） チハナガッショウクラブ 法人の場合は、代表取締役・支店長など権限のある方 のお名前で登録をお願いします。 ちはな合唱クラブ ＜例＞代表取締役 ○○○○ 代 表 者 等 フ リ ガ ナ 代表者等氏名 チバ タロウ 代表者等住所 電話番号 〒 千葉 太郎 260 8722 - ０４３ 電話番号 - ○○○ - 代 表 者 等 ○○○ 千葉市中央区千葉港１－１ 勤務(在学)先名 称・所在地 名称 記載不要です。 所在地 フ リ ガ ナ 代表者等氏名 チバ タロウ 代表者等住所 電話番号 〒 千葉 太郎 260 法人の場合は、本社（支社）の所在地を記載してください。 - 8722 千葉市中央区千葉港１－１ 勤務(在学)先名 称・所在地 【詳細内容】※商品の宣伝、展示又は販売、営利目的の教室などを行う場合はご利用できません。 ０４３ 電話番号 - ○○○ - 千葉市に住所は無いが、本市に在勤・在学している方の 名称 所在地 【詳細内容】※商品の宣伝、展示又は販売、営利目的の教室などを行う場合はご利用できません。 【活動の種類】 ギターの練習 活 動 内 容 主な使用施設 1 スポーツ 2 ダンス・舞踊・武道 3 会議・研修・発表会 4 生涯学習 5 楽器・演奏・演劇 6 語学等 7 その他 活動の種類の詳細は 裏面を参照にしてください。 音楽室 月 2 回 第 １ ② ３ ④ ５ （ ）曜日 ・ 不定期 入会金 会 費 等 指 導 者 0 円 有 ・ 無 ９時 ００分 ～ １３時 ００分 内 訳 男 女 記載不要です。 人 会員数 〒 団体等住所 電話番号 指導者への謝礼金 フ リ ガ 担当者氏名 担当者住所 電話番号 - 8722 電話番号 希望する 希望しない 希望する 希望しない 5 楽器・演奏・演劇 6 語学等 7 その他 活動の種類の詳細は 裏面を参照にしてください。 音楽室、ホール 月 指 導 者 回 第 １ ② ３ ④ ５ （ ）曜日 ・ 不定期 - ○○○ - ○○○ - ・ご記入いただいた情報は、個人情報保護の観点から、当施設の利用に係る業務以外には使用しません。 ・登録の有効期間は、登録した日の属する年度の末日までです。継続して施設を使用する場合は年度ごとに登録が必要です。 ・登録した内容に変更が生じた場合は、その変更内容について届け出をお願いします。 - 0 有 ・ 無 ９時 ００分 ～ １３時 ００分 内 訳 男 女 円 団 体 等 予 約 担 当 者 担当者住所 電話番号 0 1 指導者への謝礼金 １回 ・ 1か月 3,000 円・ 謝礼無 希望する 希望しない 希望する 希望しない - 電話番号 - - 団体等住所、電話番号は、団体として、拠点となる住所がない場合は、 記載不要です。 連絡先 フ リ ガ 担当者氏名 高校生以下 0 14 上記の記載内容のほか、予約システムの利用者登録に必要な情報となります。 利用者ＩＤ番号を既にお持ちの方は、以下の項目の記載は不要です。 〒 団体等住所 電話番号 一般 会費(1人) 年・月 円 当施設のホームページ、サークル紹介名簿に、サークル案内の掲載を 団 希望しますか？ 体 サークル・団体等の情 の 報掲載 紹 希望する場合、代表者のお名前・電話番号を掲載を希望しますか？ 介 aaaaaaaa @ aaabbbccc メールアドレス 記載不要です。 電話番号 2 入会金 予約システム利用者登録情報 ナ - 4 生涯学習 15 人 会 費 等 aaaaaaaa @ aaabbbccc 〒 3 会議・研修・発表会 人 １回 ・ 1か月 円・ 謝礼無 ０４３ 2 ダンス・舞踊・武道 会員数 人 上記の記載内容のほか、予約システムの利用者登録に必要な情報となります。 利用者ＩＤ番号を既にお持ちの方は、以下の項目の記載は不要です。 260 主な使用施設 1 スポーツ 高校生以下 千葉市中央区千葉港１－１ 連絡先 メールアドレス 予 約 担 当 者 一般 5 主な活動日時 会費(1人) 年・月 円 当施設のホームページ、サークル紹介名簿に、サークル案内の掲載を 団 希望しますか？ 体 サークル・団体等の情 記載不要です。 の 報掲載 紹 希望する場合、代表者のお名前・電話番号を掲載を希望しますか？ 介 予約システム利用者登録情報 活 動 内 容 下記の表から番号 を選択してくださ い。 ・合唱の練習を行う。 ・活動の成果として定期的に発表会を開催する。 当施設での 活動内容 （使用目的） 5 主な活動日時 団 体 等 【活動の種類】 下記の表から番号 を選択してくださ い。 当施設での 活動内容 （使用目的） ○○○ ナ チバ ハナコ メールアドレスを登録しないと、インターネットからパスワードを忘れた 場合の再登録機能が利用できません。 千葉 花子 9999 999 千葉市中央区千葉港２－１ 〒 電 話 番予約担当者は代表者と同じでも構いません。 号 ０４３ ○○○ - ・ご記入いただいた情報は、個人情報保護の観点から、当施設の利用に係る業務以外には使用しません。 ・登録の有効期間は、登録した日の属する年度の末日までです。継続して施設を使用する場合は年度ごとに登録が必要です。 ・登録した内容に変更が生じた場合は、その変更内容について届け出をお願いします。 - ○○○○ 人 人 活動の種類（使用目的） № 分類 細分類 1 スポーツ バスケット、バレーボール、バドミントン、卓球、体操、、インディアカ、ドッジボール 等 2 ダンス・舞踊・ 武道 社交ダンス、ジャズダンス、エアロビクス、ヒップホップダンス、フォークダンス、フラダンス、バレエ、健康 体操、太極拳・自彊術、ヨガ・気功、リトミック、舞踊、空手、柔道、剣道、合気道、少林寺拳法 等 3 会議・研修・ 発表会 会議、打合せ、説明会、講座、研修、講習、記念行事、発表会、おゆうぎ会、大会・総会、懇親会、その 他イベント 等 4 生涯学習 手芸・和裁、絵画・水墨画、工芸、園芸、陶芸、書道、習字、茶道、華道、フラワーアレンジメント、囲碁・ 将棋、料理、詩吟、短歌・俳句・川柳、文学・読書・朗読、読み聞かせ、落語、パソコン、教育・子育て、歴 史学習 等 5 楽器・演奏・ 演劇 交響楽・管弦楽、吹奏楽、クラシック、ピアノ、バイオリン、琴・三味線、太鼓、軽音楽、合唱・コーラス、カ ラオケ、民謡・謡曲、ジャズ・タンゴ、演歌・歌謡、古典芸能、演芸、演劇、人形劇 等 6 語学等 日本語、韓国語、英語、中国語、手話・手話ダンス 等 7 ← その他 上記、1～６までに属さない活動 該当する分類の番号を、使用登録届の【活動の種類】の欄に記載してください。
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