U250試乗会誓約書

Ｕ250試乗会
STEP①
誓約書
下記をお読みいただき、「○印」及び「記入」をお願いします
はい
●ご希望の⾞種が運転できる免許をお⼿元にお持ちですか。
（お⼿元に免許がない場合、ご参加いただけません。）
いいえ
大型二輪・大型AT ・普通二輪・普通AT
小型二輪・小型AT
はい
いいえ
はい
●【腕】【脚】について、肌の露出のない服はお持ちですか。
（お持ちでない場合、運営テントで貸出可能ですが使い回しのレンタル品となります。）
いいえ
はい
いいえ
●足の甲とかかとが覆われている靴、靴下をお持ちですか。
（サンダルやクロックス、ヒールはご参加いただけません。）
（お持ちでない場合、ご参加いただけません。）
●20歳以上ですか。
（20歳未満の方は下記の誓約書欄に保護者の署名が必要です。
署名がないとご参加いただけません。）
Ｓ/Ｈ
年
月
満
はい
●参加料として300円が必要です。お⼿元にお持ちですか。
（22歳以上）
日
歳
はい
（22歳以下）
保護者署名
必要
いいえ
●22歳以下の方は無料となります。「22歳以下」にチェックしてください。
●飲酒はされていませんか。
はい
いいえ
はい
いいえ
●試乗時の注意事項となります。ご了承いただいた場合、「はい」に「○印」を
お願いします。
１）⾛⾏は肌の露出のない服装を着⽤のうえ、ヘルメット・プロテクター・グローブを必ず着⽤してください。
（ヘルメット・プロテクター・グローブは運営テントで貸出します。）
２）試乗⾞にまたがり、両足がつかない、または、バイクが⽀えられないなどと運営側が判断した場合、試乗をお断りさせ
ていただきます。
３）マシンの乱暴な取り扱いや運転が危険と運営側が判断した場合、試乗を中⽌させていただきます。
参加日
氏名
性別
血液型
電話番号
（当日）
7/
（
）
（RH ＋・－）
（自宅）
住所
〒
誓約書
株式会社モビリティランド鈴鹿サーキット殿
誓約者署名
私は、ＢＡＳＥ８耐試乗会参加にあたり関連して発生した死亡・負傷・その他の事故で、
私自身及び同伴者の受けた損害について、主催者及びスタッフ・施設所有者ならびに
他の参加者に対して、決して非難したり、責任を追及したり、また損害賠償を要求したりしないことを誓約します。
保護者署名
このことは、事故が主催者やスタッフの手違いなどに起因した場合であっても、変わりありません。
（20歳未満の方）
なお、私の故意、または過失で他者及び施設に損害を与えた場合は、その損害について全額弁償致します。
当企画において体験不適格と判断された場合、試乗を拒否されても異存を申し立てません。
【個人情報の取扱いに関して】
ご記入いただいた個人情報はイベント終了後、株式会社モビリティランド鈴鹿サーキットが
ＢＡＳＥ８耐試乗会参加にあたり、鈴鹿サーキットのＨＰや、他のメディア媒体等で
責任を持って管理し、６か月以内に廃棄させていただきます。
参加の様子の写真、動画及び音声の掲載を承認し肖像権を申し立てません。
この個人情報はお客様の同意なしに保険会社以外の第三者に開示提出することはありません。
当社における個人情報の取り扱いは、モビリティランド（http://www.mobilityland.co.jp/privacy/)
私は、係員の誘導に従い安全を遵守し、他の参加者との協調性をもって走行いたします。
をご覧ください。
株式会社モビリティランド鈴鹿サーキット
STEP②
ご記入が終わりましたら、【この用紙】と【免許証】を
お手元にご用意のうえ、受付窓口へお進みください

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