別紙様式５ 記載例 介護職員処遇改善実績報告書（平成２７年度） 加算（Ⅰ 加算（Ⅰ）の上乗せ相当分を用いて 加算総額の計算をした事業所用 平成27年度の介護職員処遇改善加算総額から、同単位数のサービスを行って加算(Ⅱ)を取得した 場合の加算額を引くこと。 ※サービス区分が複数ある場合は、それぞれのサービスで同様の計算をして下さい。 ただし、区分支給限度額 区分支給限度額を 区分支給限度額を超えてサービスを提供 えてサービスを提供し 提供し、利用者から 利用者から 徴収した 徴収した処遇改善加算額 した処遇改善加算額がある 処遇改善加算額がある場合 がある場合は 場合は、その金額 その金額を 金額を加えて記載 えて記載すること 記載すること。 すること。 福岡県知事 殿 福岡県内のみ報告するときは、別紙様式５添付書類１事業所等一覧表の合計を、他都道府県分を併せて 報告するときは別添様式５添付書類２の処遇改善換算額の全国計の額を記載してください。 介護職員処遇改善加算（ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ） ① 算定した加算の区分 ② 賃金改善実施期間 平成 ２７ 年 ４ 月 ～ 平成 ２８ 年 ３ 月 ③ 平成 年度分介護職員処遇改善加算総額 円 ④ 賃金改善所要額（ⅰ－ⅱ） 円 ⅰ） 加算の算定により賃金改善を行った賃金の総額 円 ⅱ） 加算を算定しない場合（元々の賃金水準）の賃金総額 円 加算（Ⅰ）の上乗せ相当分を用いて計算する場合 【注意】 注意】 平成 年度分介護職員処遇改善加算総額 ⑤ （加算(Ⅰ)と加算(Ⅱ)の比較） 1,200,000 円 ⑥ 賃金改善所要額（ⅲ－ⅳ） 1,303,806 円 加算(Ⅰ)の算定により賃金改善を行った場合の ⅲ） 賃金の総額 14,887,800 円 ⅳ） 従来の加算（Ⅰ）を取得した平成26年度の賃金の総額 13,583,994 円 ⑤より大きくなること。 ⅲ）とⅳ ）とⅳ）の差額を記載。 ⑤の金額の出し方 （１）加算（Ⅱ）の加算総額を出します。計算方法は以下のとおり。 加算（Ⅱ 加算（Ⅱ）の加算総額 ＝「事業所別介護職員処遇加算総額一覧表の金額」÷ ＝「事業所別介護職員処遇加算総額一覧表の金額」÷「加算（Ⅰ 「加算（Ⅰ）の加算率」× ）の加算率」×「加算（Ⅱ 「加算（Ⅱ）の加算率」 【例】通所介護の場合 通所介護事業所は、加算（Ⅰ）の加算率が８．６％、加算（Ⅱ）の加算率が４．８％なので、 事業所別介護職員処遇加算総額一覧表の金額が２，７１５，７８９円だったとすると、 加算（Ⅱ）の加算総額＝２，７１５，７８９÷０．０８６×０．０４８＝１，５１５，７８９ （２）加算（Ⅰ）の加算総額から加算（Ⅱ）の加算総額を引きます。 加算（Ⅰ）の加算総額が２，７１５，７８９円、加算（Ⅱ）の加算総額が１，５１５，７８９円なので、 ２，７１５，７８９－１，５１５，７８９＝１，２００，０００となり、⑤の金額は１，２００，０００円 １，２００，０００円 ②の期間に加算の算定に相当する介護職員に支払った賃金の総数を記載すること。 ※介護職員（加算金受給対象者）に支払った加算分込の賃金総額を記載すること。 ※この賃金総額には、法定福利費（社会保険、労働保険等）の事業主負担分を含んでもよい。 基本給：俸給表上の各号の記載額を平成26年度分から2,400円増額 処遇改善手当て：一人当たり月額を3,000円から6,000円へ（3,000円増額） ②の期間において実施した賃金改善の概要 平成２６年度の賃金水準で、②の期間に在職する介護職員に賃金を支払った場合の賃金総額を 記載すること。 ※介護職員（加算金受給対象者）に支払った加算分込の賃金総額を記載すること ※⑥のⅲ）に法定福利費（社会保険、労働保険等）の事業主負担分を含めた金額を記入した場合は、 ⑦ (改善した給与の項目及びその金額等について具体的 一時金：今年度新設の一時金を一人当たり103,000円支払い に記載すること) 法定福利費の事業所負担分の増加分129,206円を加算から充てる。 基本給201,600円、処遇改善手当て252,000円、一時金721,000円、 法定福利費129,206円 合計1,303,806円 介護職員一人当たり賃金改善月額 ⑨ (④÷⑧または⑥÷⑧) 平成27年度に、加算（Ⅰ）の取得により改善した賃金改善の内容について、名称（基本給、手当、 賞与、一時金）、一人当たりの全額及び総額等具体的な内容について記載すること。 ※従来の加算（Ⅰ）での賃金水準に上乗せして賃金を改善したことがわかる記載にすること。 （左の記載例を参照のこと。） 84.0 ⑧ 介護職員常勤換算数(②の期間の総数) 小数点以下第２位切り捨て # ⑩ 介護職員に支給した賃金額(②の期間の総額) ⑪ 介護職員一人当たり賃金月額(⑩÷⑧) 15,521 円 14,887,800 円 177,235 円 ※ 計画において加算(Ⅰ)の上乗せ相当分を用いて計算している場合は、実績においても加算(Ⅰ)の上乗せ相当分を用いて計算する こと。 ※ 加算(Ⅰ)の上乗せ相当分を用いて計算する際は、③及び④の代わりに⑤及び⑥を使用する。 ⑥のⅲ）と同額になること。 ※ ②については、年度途中で廃止または新規指定を受けた場合に、サービスを廃止または開始した期間に訂正してください。 ※ ③については、県が送付した「処遇改善加算総額一覧表」の加算額計を転記すること。自費の加算額がある場合は、適宜加算額 に加えること。 ※ ③又は⑤については、別紙様式５（添付書類１）により内訳を添付すること。 ※ ⑩については、積算の根拠となる資料を添付すること。(任意の様式で可。) ※ 他の都道府県に所在する複数の事業所等を一括して提出する場合は、添付書類２及び添付書類３を添付すること。 ※ ④又は⑥については、法定福利費等の賃金改善に伴う増加分も含むことができるものとする。 ※ なお、上記について虚偽の記載や、介護職員処遇改善加算の請求に関して不正を行った場合には、支払われた介護給付費 の返還を求められることや介護事業者の指定が取り消される場合があるので留意すること。 上記について相違ないことを証明いたします。 平成 年 月 日 （法人名） （代表者名） 印 常勤換算で計算し、小数点以下第２位で切り捨ててください。 【参考】 ア 賃金改善実施期間における介護職員（加算金受給対象者）の介護に従事した総時間数 イ 賃金改善実施期間の日数 ウ 就業規則等に規定された常勤の週 週当たりの労働時間数 ア÷イ×７日÷ウ＝１日あたりの平均常勤換算人数 ※この数字に賃金改善実施期間の月数(最大１２月)をかけます。 ※７日＝１週間は７日間 【例】 賃金改善実施期間中の介護職員の介護に従事した総時間数・・・１４,６００時間（ア） 賃金改善実施期間の日数・・・３６５日（イ） 就業規則に規定されている常勤の週当たりの労働時間・・・４０時間（ウ） １４,６００÷３６５×７÷４０＝７.０ ７.０×１２＝８４.０（賃金改善実施期間中の常勤換算数） ※賃金改善実施期間が１年間なので、１２月分(１日あたりの平均常勤換算人数×１２)になる。 ※「賃金改善所要額」の金額が「平成２７年度分介護職員処遇改善加算 総額」を下回った場合は（③≧④、⑤≧⑥）、加算要件を満たさないため、 加算総額（「平成２7年度介護職員処遇改善加算総額一覧表」の「加算 額計」の金額）を全額返還いただく場合があります。 法人名、代表者職名、氏名、日付を記載し、必ず押印すること。
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