記載例 別紙様式５ 算定開始時に提出された処遇 改善計画書に記載した賃金改 福祉・介護職員処遇改善実績報告書(平成27年度) 善実施期間と一致しているこ とを確認してください。 （あて先）名古屋市長 別紙様式５（添付書類１）の合 計金額と一致していることを 確認してください。 平成２７年度分 806,238円 ① 福祉・介護職員処遇改善（特別）加算総額 ② 加算による賃金改善実施期間 平成２７年５月 ～ 平成２８年 ４月 介護保険の訪問介護等と障害 の居宅介護等を同一人員体制 で行っている場合には、按分し てください。 福祉・介護職員（※）常勤換算数(②の期間の ③ 総数) 福祉・介護職員（※）に支給した賃金額 39,980,948円 ④ (②の期間の総数) ⑤ 231.2人 福祉・介護職員（※）一人当たり賃金月額(④ 172,927円 ÷③) 常勤職員の基本給を5,000円、非常勤職員の時給を1時間100円増額 延長手当として一回の延長サービス対応につき1,500円支給 夜勤手当として、一回の夜勤につき1,500円支給 ②の期間において実施した賃金改善の概要 ⑥ (改 善 し た 給 与 の 項 目 及 び そ の 金 額 等 に つ い て 平成○年○月支給の賞与を10,000円増額 具体的に記載すること) 一時金として、平成○年○月に常勤職員一人当たり10,000円, 非常勤職員一人当たり5,000円支給 法定福利費事業主負担増加分 賃金改善所要額(⑥に要した費用の総額) ⑦ ・①加算総額を上回っていること を確認してください。 ・様式例１の全事業所の合計金額 福祉・介護職員（※）一人当たり賃金改善月額 と一致していることを確認して ください。 （⑦÷③） 809,500円 （法定福利費等を含む） ⑧ 3,501円 ※①については、別紙様式５（添付書類１）により内訳を添付すること。 ※介護保険の訪問介護等と障害の居宅介護等を同一人員体制で行っている場合、③については 、対象職員の総 勤務時間数を介護と障害の総サービス提供時間数等を根拠としてそれぞれ按分し、④については、対象職員 全員について支給された賃金額合計を介護と障害について按分し障害分を記載すること。 ※⑦については、積算の根拠となる資料（様式例１・２による）を添付すること。 ※他の都道府県に所在する複数の事業所等を一括して提出する場合は、添付書類２及び添付書類３を添付する こと。 ※福祉・介護職員処遇改善特別加算の算定にあたっては、福祉・介護職員に加え、賃金改善を行ったその他の 職種も含めて記載すること。 上記について相違ないことを証明いたします。 平成２８年７月３０日 （法 人 名）株式会社 三の丸サービス （代表者職・氏名）代表取締役 名古屋 太郎 印
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