別紙様式５記載例【注意】注意】同封の「平成２7年度介護職員処遇改善加算総額一覧表」の「加算額計」の金額を記載すること。ただし、区分支給限度額を区分支給限度額を超えてサービスを提供えてサービスを提供し提供し、利用者から利用者から徴収から徴収した徴収した処遇改善加算額した処遇改善加算額がある処遇改善加算額がある介護職員処遇改善実績報告書（平成２７年度）場合は場合は、その金額その金額を金額を加えて記載えて記載すること記載すること。すること。福岡県内のみ報告するときは、別紙様式５添付書類１事業所等一覧表の合計を、他都道府県分を併せて報告するときは別添様式５添付書類２の処遇改善換算額の全国計の額を記載してください。福岡県知事　殿介護職員処遇改善加算（　Ⅰ　Ⅱ　Ⅲ　Ⅳ　） ① 算定した加算の区分 ② 賃金改善実施期間 ③ 平成　年度分介護職員処遇改善加算総額 1,200,000 円 ④ 賃金改善所要額（ⅰ－ⅱ） 1,315,910 円 ⅰ）加算の算定により賃金改善を行った賃金の総額 14,886,800 円 ⅱ）加算を算定しない場合（元々の賃金水準）の賃金総額 13,570,890 円【注意】注意】 ③より大より大きくなること。きくなること。 ⅰ）とⅱ）の差額を差額を記載。平成　２７　年　４　月　～　平成　２８　年　３　月 ②の期間に加算の算定に相当する介護職員に支払った賃金の総数を記載すること。 ※介護職員（加算金受給対象者）に支払った加算分込の賃金総額を記載すること。 ※この賃金総額には、法定福利費（社会保険、労働保険等）の事業主負担分を含んでもよい。加算（Ⅰ）の上乗せ相当分を用いて計算する場合平成　年度分介護職員処遇改善加算総額 ⑤ （加算(Ⅰ)と加算(Ⅱ)の比較）円 ⑥ 賃金改善所要額（ⅲ－ⅳ）円加算(Ⅰ)の算定により賃金改善を行った場合の ⅲ）賃金の総額円 ⅳ）従来の加算（Ⅰ）を取得した平成26年度の賃金の総額円元々の賃金水準で、②の期間に介護職員へ賃金を支払った場合の賃金総額を算出し、記載すること。 ※④のⅰ）に法定福利費（社会保険、労働保険等）の事業主負担分を含んだ金額を記入した場合は、元々の賃金水準に対する法定福利費の事業主負担分を記入すること。基本給として、平成２７年４月から平成２８年３月に一人当たり月額2,300円増。 ⑦ 処遇改善手当てとして、平成２７年６月から平成２８年５月に一人当たり月額 ②の期間において実施した賃金改善の概要 (改善した給与の項目及びその金額等について具体的 3,000円増。一時金として、平成２８年５月に一人当たり102,800円支払った。に記載すること) 法定福利費の事業所負担分の増加分147,110円を加算から充てる。基本給192,000円、処遇改善手当て256,000円、一時金720,000円、介護職員処遇改善加算により改善した賃金改善の内容について、名称（基本給、手当、賞与、一時金）、一人当たりの全額及び総額等具体的な内容について記載すること。法定福利費147,110円　合計1,315,910円 84.0 ⑧ 介護職員常勤換算数(②の期間の総数) 小数点以下第２位切り捨て介護職員一人当たり賃金改善月額 ⑨ (④÷⑧または⑥÷⑧) # ⑩ 介護職員に支給した賃金額(②の期間の総額) ⑪ 介護職員一人当たり賃金月額(⑩÷⑧) 15,665 円 14,886,800 円 177,223 円常勤換算で計算し、小数点以下第２位で切り捨ててください。【参考】ア賃金改善実施期間における介護職員（加算金受給対象者）の介護に従事した総時間数イ賃金改善実施期間の日数ウ就業規則等に規定された常勤の週週当たりの労働時間数 ※　加算(Ⅰ)の上乗せ相当分を用いて計算する際は、③及び④の代わりに⑤及び⑥を使用すること。 ④のⅰ）と同額になること。 ※　②については、年度途中で廃止または新規指定を受けた場合、サービスを廃止または開始した期間に訂正すること。 ※　③については、県が送付した「処遇改善加算総額一覧表」の加算額計を転記すること。自費の加算額がある場合は、適宜加算額に加えること。 ※　③又は⑤については、別紙様式５（添付書類１）により内訳を添付すること。 ※　⑩については、積算の根拠となる資料を添付すること。(任意の様式で可。) ※　他の都道府県及び市町村に所在する事業所との間で加算金の充当がある場合は、添付書類２及び添付書類３を添付すること。 ※　④又は⑥については、法定福利費等の賃金改善に伴う増加分も含むことができるものとする。　※　なお、上記について虚偽の記載や、介護職員処遇改善加算の請求に関して不正を行った場合には、支払われた介護給付費の返還を求められることや介護事業者の指定が取り消される場合があるので留意すること。ア÷イ×７日÷ウ＝１日あたりの平均常勤換算人数 ※この数字に賃金改善実施期間の月数(最大１２月)をかけます。 ※７日＝１週間は７日間【例】賃金改善実施期間中の介護職員の介護に従事した総時間数・・・１４,６００時間（ア）賃金改善実施期間の日数・・・３６５日（イ）就業規則に規定されている常勤の週当たりの労働時間・・・４０時間（ウ）１４,６００÷３６５×７÷４０＝７.０７.０×１２＝８４.０（賃金改善実施期間中の常勤換算数）上記について相違ないことを証明いたします。平成年月日（法人名）（代表者名） ※「賃金改善所要額」の金額が「平成２７年度分介護職員処遇改善加算総額」を下回った場合は（③≧④、⑤≧⑥）、加算要件を満たさないため、加算総額（「平成２7年度介護職員処遇改善加算総額一覧表」の「加算額計」の金額）を全額返還いただく場合があります。印法人名、代表者職名、氏名、日付を記載し、必ず押印すること。