平成28年度秋田県職員採用試験受験申込書 記入日 私は、平成28年度秋田県職員採用短大卒業程度・高校卒業程度試験の受験申込みをします。 試 験 区 分 受 験 番 号 免許等取得状況（受験資格に係る免許等） ※ 短大卒業 高校卒業 ・ 程 度 程 度 （○で囲む） （○で 囲む） − 保 健 師 取得済 取得見込 （受験を希望する試験区分を記入） 氏 名（姓と名の間は１文字空けること） 性 別 フリガナ 氏 名 生 年 月 日 昭和 平成 男 ・ 女 （○で囲む） 年 月 日 （○で囲む） 連絡先（帰省地など現住所以外で試験期間中確実に連絡可能な住所等） 現 住 所 （〒 − ） （〒 − ） 携帯 ＴＥＬ 平成28年 月 日 ＴＥＬ （中退・在学中も必ず記載すること） 学 歴 最終学歴から順に高校まで記入してください。 最終学歴欄 学歴コード 学 校 名 卒業年 Ｈ （全日・定時・一部・二部・通信） 修学区分 平成 年 月まで 平成 年 月から そ の 前 （全日・定時・一部・二部・通信） 平成 年 月まで 平成 年 月から そ の 前 （全日・定時・一部・二部・通信） 職 歴 （在学中のアルバイト等を除く） 勤務先・所属（会社の業種） 就職経験あり 直 在職中 近 （ ） 退職済 そ 就職経験なし の 前 （ ） 受験上の要望事項 在学期間 平成 年 月から 最 終 学校コード 学部コード 学部・学科等 平成 年 月まで 所在地（市町村まで） 職 種 卒業 卒業見込 中退（ 年） 他（ 年在学中） 卒業 中退（ 年） 卒業 中退（ 年） 在 職 期 間 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで そ の 前 （ ） 平成 年 月から そ の 前 （ ） 平成 年 月から そ の 前 （ ） 平成 年 月から 身体に障害がある方で、試験当日に車椅子を使用するなど、受験に際し要望事項があれば、 その内容及び理由等について記入してください。 平成 年 月まで 平成 年 月まで 平成 年 月まで ※収受欄 ︵ 切 り 取 ら な い で く だ さ い ︶
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