（様式 1） プロポーザル参加意思表明書 当社は、 「淡路市竹資源供給及び活用計画策定業務」公募型プロポーザルに基づく 選考に参加したく、指定の期日までに関係書類を提出します。 なお、当該業務に係るプロポーザル実施要項「２ 参加資格及び条件」を満たす ものであることを誓約します。 平成 淡路市長 年 月 日 あて 提出者 住所 会社名 代表者（役職名 連絡先 氏名） 担当者所属 担当者氏名 電話番号 ＦＡＸ 電子メールアドレス 1 ㊞ （様式２） 会 社 概 要 書 事 業 代 本 者 名 表 社 者 所 在 地 〒 担 当 部 署 所 在 地 〒 担 当 部 署 名 責 任 者 （ 氏 名 ） 担 当 者 （ 氏 名 ） 電話： 連 絡 ＦＡＸ： 先 電子メールアドレス： 会 社 設 立 年 月 日 資 前 業 本 年 度 務 年 月 日 金 売 内 上 円 額 円（ 年度） 容 事業者全体での有資格者数 人 技術士 （建設・応用理学（地質）部門） 人 技 術 職 員 の 所 属 状 況 上記以外の技術士 認 証 資 格 取 得 状 況 人 ＲＣＣＭ 人 空間情報総括管理技術者 人 ISO9001 JISQ15001 ISO27001 及び ISO14001 （P マーク） （ISMS） ※ 会社概要等のパンフレット及び認証資格証（写）を添付すること。 2 （様式３） 業 務 経 歴 書（過去５年間） 事業者名 ①発注者 ②受託期間 ③業務名称 自治体名 3 ④業務内容 （様式４） 業 務 実 施 体 制 調 書 事業者名 業務経歴書（過去５年間） 実務経験年数 役 割 氏名・所属・役職 発注者 担当する業務内容 資格取得状況 管理技術者 担当技術者 1 担当技術者 2 担当技術者 3 照査技術者 氏名 （ 所属 役職 氏名 （ 所属 役職 氏名 （ 所属 役職 氏名 （ 所属 役職 氏名 （ 所属 役職 才） 実務経験年数 年 資格取得状況 才） 実務経験年数 年 資格取得状況 才） 実務経験年数 年 資格取得状況 才） 実務経験年数 年 資格取得状況 才） 実務経験年数 年 資格取得状況 (注１) 配置を予定している技術者全員について記載すること。 (注２) 記入欄が不足するときは、複写して作成すること。 業務名称 （自治体名） 4 （様式５） 見 委託業務名 履行場所 積 書 淡路市竹資源供給及び活用計画策定業務 淡路市内 見積金額（全体額） \ （消費税抜き） 上記の業務については、淡路市契約規則はもちろん、契約条項その他 関係書類及び現場熟知のうえ、上記の金額をもって、見積します。 平成 年 月 淡路市長 様 日 5 住 所 氏 名 （様式６） 淡路市総務部管財課（入札担当） 宛 ８月１日（月）正午までに電子メールにて送信願います。 （電子メールアドレス：[email protected]） 平成 年 淡路市竹資源供給及び活用計画策定業務に関する質問書 事 業 者 名 担当部署・担当者 電 フ 話 ァ 番 ッ ク 号 ス 電子メールアドレス 質 問 事 項 質 問 内 容 「注意点」 質問は、1 問ずつ別紙とすること。 6 月 日
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![様式 [PDFファイル／42KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/010740063_1-24b7df9ba87f742b71c0e57736c96535-250x500.png)
