居 住 下記の者は、平成 年 証 月 明 書 日から、下記のとおりの所に居住し ていることを証明いたします。 記 １ 氏 名 ２ 生年月日 ３ 居 住 地 昭和・平成 月 市 郡 茨城県 茨城県公安委員会 年 日 （ 歳） 町 村 番地 殿 平成 年 月 日 証明者の 住所 氏名 申請者との続柄等 印
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