“日本語パートナーズ”派遣事業大学推薦プログラム自己紹介用紙

学籍番号：
氏名：
神田外語大学
“日本語パートナーズ”派遣事業大学推薦プログラム
自己紹介用紙
[神田外語大学 ]
派遣先について、タイ、インドネシア、どちらか１つを希望する場合は、派遣を希望するものに「○」を、希望し
ないものに「×」を記入してください。
タイ、インドネシアのどちらでも良い場合は、優先順位の高いほうから「１」
「２」と記入してください。
【
】タ
イ５期：2017 年 5 月～2018 年 3 月（約 10 か月）
【
】インドネシア８期：2017 年 9 月～2018 年 3 月（約 6 か月）
神田外語大学外国語学部（英米語・ｱｼﾞｱ言語・ｲﾍﾞﾛｱﾒﾘｶ言語・国際ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ）学科
写真
専攻（第
(無帽・正面)
＊3 か月以内に撮影
＊電子データ可
年次在籍）
神田外語大学大学院〈修士課程(日本語学専攻)・修士課程(MA TESOL Program)・博士課程(言語科学専攻)〉
＊縦 4.5cm×横 3.5 cm
性別
フリガナ
氏
名
男・女
※戸籍上の氏名に限る
生年月日
西暦
年
月
日生（2016 年 10 月 1 日時点で
〒
現住所
電話：
携帯電話：
E メール：
英
語
ある場合は記入してください。
次の評価のうち、あてはまるものに〇をつけて下さい。
評価：Ａ
・
Ｂ
・
Ｃ
・
力
Ｄ
＜評価＞次の基準より自己評価のうえ記入のこと。
TOEFL
点（
年
月）
ただし、評価「A」は本事業の応募要件に満たないため除く。
IELTS
点（
年
月）
Ａ：入門（挨拶、自己紹介）
TOEIC
点（
年
月）
Ｂ：初級（簡単な意思疎通ができるレベル）
英検
級（
年
月）
Ｃ：中級（どんな状況でもほぼ支障なく意思疎通ができるレベル）
その他（
Ｄ：上級（業務上も十分活用できるレベル）
1
）
歳）
学籍番号：
氏名：
英語以外の外国語能力
神田外語大学
※評価のうち、あてはまるものに〇をつけて下さい。資格がある場合は(
評価：Ａ
語
資格（
）
評価：Ａ
語
＜評価＞
）
・Ｂ・Ｃ・Ｄ
資格（
次の基準より自己評価のうえ記入のこと。
ただし、評価「A」は本事業の応募要件に満たないため除く。
・Ｂ・Ｃ・Ｄ
資格（
評価：Ａ
語
・Ｂ・Ｃ・Ｄ
)内にご記入下さい。
）
Ａ：入門（挨拶、自己紹介）
Ｂ：初級（簡単な意思疎通ができるレベル）
Ｃ：中級（どんな状況でもほぼ支障なく意思疎通ができるレベル）
Ｄ：上級（業務上も十分活用できるレベル）
所属ゼミ、部活動、サークル活動、アルバイト等
外国人との交流経験（チューター、サークル、ボランティア等）
海外渡航歴
期間
渡航先
主な目的
年
月～
年
月
□観光 □留学・研修 □ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ □その他（
）
年
月～
年
月
□観光 □留学・研修 □ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ □その他（
）
年
月～
年
月
□観光 □留学・研修 □ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ □その他（
）
年
月～
年
月
□観光 □留学・研修 □ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ □その他（
）
年
月～
年
月
□観光 □留学・研修 □ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ □その他（
）
年
月～
年
月
□観光 □留学・研修 □ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ □その他（
）
年
月～
年
月
□観光 □留学・研修 □ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ □その他（
）
2
学籍番号：
氏名：
神田外語大学
応募理由・志望動機について記述して下さい。
※ご記入頂いた情報は、本プログラム以外の目的には使用致しません。
神田外語大学キャリア教育センター
3

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