氏名 東京外国語大学 “日本語パートナーズ”派遣事業大学推薦プログラム 自己紹介用紙 ＜東京外国語大学＞ 派遣先について、タイ、インドネシア、どちらか１つを希望する場合は、派遣を希望するものに「○」を、希望し ないものに「×」を記入してください。 タイ、インドネシアのどちらでも良い場合は、優先順位の高いほうから「１」 「２」を記入してください。 【 】タ イ５期：2017 年 5 月～2018 年 3 月（約 10 か月） 【 】インドネシア８期：2017 年 9 月～2018 年 3 月（約 6 か月） 東京外国語大学 言語文化学部・国際社会学部・博士前期・博士後期 写真 専攻（第 年次在籍） (無帽・正面) ＊3 か月以内に撮影 ＊電子データ可 ＊縦 4.5cm×横 3.5 cm 性別 フリガナ 氏 名 男・女 ※戸籍上の氏名に限る 生年月日 西暦 年 月 日生（2016 年 10 月 1 日時点で 歳） 〒 現住所 電話： 携帯電話： E メール： 英 語 力 次の評価のうち、あてはまるものに○をつけてください。 ある場合は記入してください。 評価： Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ ・ Ｄ ＜評価＞ 次の基準により自己評価のうえ記入のこと。 ただし、評価「Ａ」は本事業の応募要件に満たないため除く。 Ａ：入門（挨拶、自己紹介ができるレベル） Ｂ：初級（簡単な意思疎通ができるレベル） Ｃ：中級（どんな状況でもほぼ支障なく意思疎通ができるレベル） Ｄ：上級（業務上も十分活用できるレベル） 所属ゼミ 部活動・サークル活動 アルバイトなど 1 TOEFL 点（ 年 月） IELTS 点（ 年 月） TOEIC 点（ 年 月） 英 検 級（ 年 月） その他（ ） 氏名 東京外国語大学 応募理由、動機について記述してください。 今までにどのような異文化コミュニケーションを経験しましたか。また、その経験から何を学んだか記 述してください。 （外国や外国人に関するものでなくても構いません。） 2 氏名 東京外国語大学 現地での住環境は日本と比較して厳しいです。この点を踏まえて、考えられる困難、カルチャーショッ ク、それにどう対処していきたいかなど具体的に記入してください。 現地の先生や生徒、地域の人たちと同じ水準の生活をすることで、何が得られると思いますか。 3 氏名 東京外国語大学 派遣された場合、どのような心構えで活動をしたいと考えていますか。 活動にあたって現地で活かすことができそうな特技、技術等を含めて具体的に記述してください。 帰国後、本プログラムへの参加をどのように活かしたいか記述してください。 4 氏名 東京外国語大学 英語以外の外国語能力 ※評価のうち、あてはまるものに○をつけてください 語 評価：Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ 語 評価：Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ 語 評価：Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ ＜評価＞ 次の基準により自己評価のうえ記入のこと。 Ａ：入門（挨拶、自己紹介ができるレベル） Ｂ：初級（簡単な意思疎通ができるレベル） Ｃ：中級（どんな状況でもほぼ支障なく意思疎通ができるレベル） Ｄ：上級（業務上も十分活用できるレベル） 外国人との交流・協働の経験（留学生のチューター、国際交流サークル、地域の外国人サポートボランティア等） 海外渡航歴 ※1 か月以上の長期滞在を優先して記入 主な目的 渡航先 期間 年 月～ 年 月 ☐観光 ☐留学・研修 □ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ ☐その他（ ） 年 月～ 年 月 ☐観光 ☐留学・研修 □ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ ☐その他（ ） 年 月～ 年 月 ☐観光 ☐留学・研修 □ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ ☐その他（ ） 年 月～ 年 月 ☐観光 ☐留学・研修 □ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ ☐その他（ ） 年 月～ 年 月 ☐観光 ☐留学・研修 □ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ ☐その他（ ） 5
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