「特定非営利活動法人植物工場研究会」入会申込書

「特定非営利活動法人　植物工場研究会」入会申込書
「特定非営利活動法人　植物工場研究会」の設立趣旨及び活動方針に賛同し、下記の通り入会の申し込みをいた
します。
記
年　月　日
申込日：
会員区分
会員種別
※申込会員種別を○で囲んでください。
※
団体(A)
団体(B)
(1)特別会員
団体
個人
団体
個人
(2)正会員
(3)賛助会員
入会金
1万円
1万円
1万円
1万円
1万円
1万円
年会費
100万円
50万円
10万円
2万円
5万円(1口)
1万円(1口)
口数
――
――
――
――
口
口
備考
植物工場ｺﾝｿｰｼｱﾑのﾘｰﾀﾞｰ等
植物工場ｺﾝｿｰｼｱﾑのｻﾌﾞ・ﾘｰﾀﾞｰ等
上記以外の団体
個人名義での会員
2口以上。当会の趣旨に賛同する団体
1口以上。当会の趣旨に賛同する個人
*正会員個人、賛助会員個人の場合、請求書・領収書の発行に際しては個人名を記載いたします
*賛助会員は、総会での議決権はありません。(賛助会員への入会は特別な場合に限ります）
Ⅰ 1) 特別会員団体(A)・(B)、正会員団体、賛助会員団体　申込責任者氏名及び連絡先
*本件に関する決裁権限を有する方
ﾌﾘｶﾞﾅ
団体名
ﾌﾘｶﾞﾅ
㊞
申込者
住所
部署・役職
〒
tel
fax
e-mail
2) 連絡担当者　*社員総会通知、ｲﾍﾞﾝﾄ通知等の連絡先が、1) 申込責任者と異なる場合に記入してください
ﾌﾘｶﾞﾅ
部署・役職
担当者
住所
〒
tel
fax
e-mail
3) 総会出席者　*1) 申込責任者以外の方が、表決権受任者として総会に出席する場合に記入してください
ﾌﾘｶﾞﾅ
部署・役職
出席者
4)外部公表用に作成する会員名簿への記載の可否：　可　・　不可 ※どちらかを○で囲んでください
※団体名英語表記（　）
※当協会HPに、リンクを希望される団体会員はURLを記載（　）
Ⅱ 正会員個人、賛助会員個人　申込者氏名及び連絡先
ﾌﾘｶﾞﾅ
㊞
申込者
住所
所属先(任意)
〒
tel
fax
Ⅲ 当法人をどこでお知りになりましたか :
e-mail
当法人HPから
展示会
紹介
新聞・雑誌等の記事
その他
※いずれかを○で囲んでください
申込方法 : 申込書に記入押印の上、郵送、FAXまたはEメールにて送付ください。
資料請求・申込書送付先 : 特定非営利活動法人植物工場研究会事務局　宛
住所 : 〒277-0882　千葉県柏市柏の葉6-2-1（千葉大学環境健康フィールド科学センター内）
tel : 04-7137-8312　fax : 04-7137-8312　e-mail : [email protected]
※入会金及び会費の納入については、申込書受理後にご連絡いたします。
※申込書に記載された情報は、事前の同意なく第三者へ開示することはありません。
事務局記入欄
会員番号
・　・　入会日
年　月　日
2016/6更新

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