Zur Vorlage beim: Landesamt für soziale Dienste Schleswig-Holstein, - Arzneimittelüberwachung -, Adolf-Westphal-Straße 4, 24143 Kiel Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis nach § 20b und/oder §§ 20c bzw. 13 AMG Name, Anschrift des Antragstellers: (Gewebeeinrichtung/Stempel) Abteilung: ______________________________________________________________ Leitung der Abteilung:_____________________________________________________ Ansprechpartner für das Erlaubnisverfahren: ___________________________________ (wenn abweichend von der Abteilungsleitung) Tel.Nr.: ______________________ E-Mail:_____________________________________ Hiermit beantrage ich eine Erlaubnis für folgende Herstellungstätigkeiten gemäß § 20 b AMG Gewebeart Gewebezubereitung Umfang der Tätigkeit für Gewinnen von Laboruntersuchungen, die für die Gewinnung erforderlich sind § 20 c AMG für Be-/Verarbeiten von Konservieren Klass. Verfahren Prüfen Lagern (Gewebebanking) Inverkehrbringen oder § 13 AMG für neuartiges Verfahren Be-/Verarbeiten von Konservieren Lagern / Führen einer Gewebebank Es ist unklar, ob es sich bei dem Be- und Verarbeitungsverfahren um ein sog. klassisches Verfahren handelt. Sonstige Hinweise: Name der /des juristisch Vertretungsberechtigten: _____________________________________________________________________________________ Ort, Datum Name Unterschrift 3501_F_Gewebe Antrag §§ 20b, 20c AMG Seite 1 von 1 Stand: 10.2015
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