Clearstream Banking AG New Issues Frankfurt Neue Börsenstraße 8 D-60487 Frankfurt am Main Deutschland Name des Sachbearbeiters Emissionsbegleitende Bank Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Land Telefon E-Mail Antrag auf Zulassung von Eigenemissionen zur Girosammelverwahrung / Anleihen und Zertifikate (Eigenemissionen der einreichenden Bank) Sehr geehrte Damen und Herren, wir beantragen hiermit die Zulassung zur Girosammelverwahrung bei der Clearstream Banking AG, Frankfurt am Main (CBF) für die nachfolgende(n) Emission(en): Bitte ausfüllen oder auswählen: Name: ISIN: / WKN: Art der Emission: Art der Notierung: Anleihe Prozent Währung1: ______________ Valuta (TTMMJJJJ): ______________ TEFRA D: Ja Kleinste übertragbare Einheit: ________________ (Größer oder gleich 0,001) Art der Urkunde: Rahmenurkunde/ „Bis zu“-Globalurkunde Festbetragsurkunde Jungschein 1 Zertifikat Stück Nein Die verfügbaren Währungen sind unter der CASCADE-Transaktion KVAV IW abrufbar. Clearstream Banking AG 7033d Juli 2016 Seite 1 Ergänzende Bemerkungen (ggf. vom Kunden auszufüllen) Clearstream Banking AG 7033d Juli 2016 Seite 2 Wir bestätigen hiermit, dass die eingereichte(n)/ einzureichende(n) Globalurkunde(n) Nr. _________________________________ 2 der vorgenannten Emission(en) von _________________________________ und _________________________________ [die Urkunde(n) unterzeichnende(n) Person(en)] rechtsverbindlich unterzeichnet ist/ sind, alle Formvorschriften in Bezug auf die eingereichte(n)/ einzureichende(n) Globalurkunde(n) Nr. _________ eingehalten worden sind und bezüglich der Eigenemissionen die dafür anwendbaren Vorschriften im Hinblick auf Geldwäsche (AML), Terrorismus-Finanzierung oder (Kapitalmarkt-) Betrug eingehalten werden. Weiterhin erklären wir, dass über unser CBF-Konto ______ die Heraufschreibung (Valutierung) und die Herunterschreibung (Revalutierung) des Nominalwertes entsprechend des aktuell begebenen Volumens instruiert und abgewickelt werden. wir die Funktion der Hauptzahlstelle bei CBF unter Nutzung unseres CBF-Konto ______ übernehmen. Alle fälligen Zahlungen in Bezug auf die vorgenannte Emission werden über dieses Konto abgewickelt. Oder alternativ: die Funktion der Hauptzahlstelle bei CBF von der _________________________________ [Bank] mit CBF-Konto ______ übernommen und gesondert schriftlich bestätigt wird. Alle fälligen Zahlungen werden über dieses Konto abgewickelt. Mit freundlichen Grüßen Firmenstempel, Firmenname Rechtsverbindliche Unterschrift Rechtsverbindliche Unterschrift Vor- und Zuname der Unterschriftsträger in Blockbuchstaben Ort 2 Datum Laufende Ordnungsnummer, z.B. Nr. 1 bei erstmaliger Einreichung einer Globalurkunde zur Girosammelverwahrung Clearstream Banking AG 7033d Juli 2016 Seite 3
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