Antrag auf Erstattung von Abgaben und Entgelten
hier: Semesterbeitrag für das WiSe
/ SoSe
Hiermit beantrage ich, mir den Semesterbeitrag teilweise / ganz zu erstatten (nicht Zutreffendes bitte streichen!).
Name, Vorname:
Matrikelnummer:
Telefon/Mobil:
E-Mail:
Anschrift:
Kontoverbindung:
Kontoinhaber
IBAN
Kreditinstitut
SWIFT-Code/BIC
Erstattungsgrund (bitte ankreuzen!)
SL221
SL221
SL2222
SL2222
SL2222
SL2223
SL2223
SL2232
SL2232
Beendigung des Studiengangs im Rahmen eines Fachwechsels (Umschreibung), z. B. Promotion
Gasthörer
Beurlaubung
Stipendium
Überzahlung
Exmatrikulation
Rücknahme der Immatrikulation
Darlehen (KfW)
Erlass der Langzeitstudiengebühren
(z.B. Krankheit § 14 Abs. 2 NHG), Ausnahmen (Kind, Pflege, etc. § 13Abs.1 NHG)
Unterschrift der/des Studierenden, Datum
Berechnung des zu erstattenden Betrages (wird von der Hochschule ausgefüllt!)
IST
=
€
SOLL
=
€
Erstattungsbetrag
=
€
sachl./rechn. richtig
Unterschrift SB , Datum
Abteilung Studium und Lehre  Studierendenbüro  Postfach 3744  37027 Göttingen
Stand 04/2016

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