Antrag auf finanzielle Hilfe nach dem Zweiten Dopingopfer

An Herrn RAR Küppers PERSÖNLICH o.V.i.A., Bundesverwaltungsamt, Hilfeleistungen für Dopingopfer, 50728 Köln
Antrag auf finanzielle Hilfe nach dem Zweiten Dopingopfer-Hilfegesetz (DOHG)
(Antrag für Hochleistungssportler/innen bzw. –nachwuchssportler/innen der ehemaligen DDR)
Bitte beachten Sie auch das Hinweisblatt für Antragsteller/innen und das Hinweisblatt für das fachärztliche Gutachten!
1 Angaben zur Person
Familienname:
Vorname:
ggf. Geburtsname:
Geburtsdatum:
Anschrift (Straße, Ort mit PLZ):
Tel.-Nr.:
Bankverbindung:
Name des Geldinstituts und Ort:
BIC:
IBAN:
2 Antragsbegründung
2.1 Ich war als Hochleistungssportler/-in bzw. –nachwuchssportler/-in Mitglied im Sportclub
(Bitte Nachweise beifügen, z. B. beglaubigte Kopie von Mitglieds- bzw. Clubausweis, Trainingsbuch etc.)
Name, Sitz:
vom
bis zum
und trainierte in der Disziplin bzw. den Disziplinen
in der Förderstufe
vom-bis zum
im Kaderkreis
(Bitte Nachweise beifügen)
vom-bis zum
(Bitte Nachweise beifügen)
2.2 Ich war Schüler/-in der Kinder- und Jugendsportschule (KJS) (Bitte beglaubigte Nachweise beifügen)
Name, Sitz
vom
bis zum
Ich hatte nach Abschluss der 10. Klasse eine Förderstelle inne (Bitte Nachweise beifügen)
vom
bis zum
2.3 Persönliche Erklärung
Mir sind Dopingsubstanzen verabreicht worden im Zeitraum
vom
bis zum
☐ ohne mein Wissen
oder
☐ gegen meinen Willen
Die Substanzen wurden mir verabreicht von
(Name, Vorname, damalige Funktion)
Es handelte sich dabei um folgende Dopingsubstanzen
(bitte angeben, soweit bekannt)
2A7300H.06.16
H
2.4 Art des erheblichen Gesundheitsschadens
2.5 Raum für nähere Erläuterungen und Angabe von Zeugen (ggf. bitte gesondertes Blatt beifügen)
Ich versichere, dass meine Angaben der Wahrheit entsprechen.
Das erforderliche fachärztliche Gutachten habe ich als Anlage beigefügt.
Ort, Datum, Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers
2A7300H.06.16

Download Report