※一般世帯向け募集区分のみ、郵送による申込みが可能です。 例 市営住宅空家入居者募集申込書 申 込 枠 住 一般 ・ 高齢者 ・ ひとり親 ・ 身体障害者等 ・ 親子近居 ・ 新婚 ・ 住宅困窮度評定 団地住宅 棟 階 末 広 ２ ２ 宅 部屋タイプ ３ LDK ・ DK この申込書の記載内容が事実に相違するときは、申し込みを無効とされても異議のないことを誓約し、 次のとおりに申し込みます。 「入居者募集のご案内」をよく読ん 申込者を記入してください。 申 住 所 で申込む住宅を記入してください。 （〒 － ） 598 8550 フリガナ イズミサノカブシキガイシャ 泉佐野市市場東一丁目295-3 勤務先 泉佐野株式会社 所在地 泉佐野市市場東一丁目295-1 込 フリガナ イズミサノ タロウ 者 氏 名 泉 佐 野 太 郎 電話（ ） － 072 463 フ リ ガ ナ 氏 名 電話（ ） － 072 469 1212 配偶者 同居 年齢 続柄 （夫・妻） 別居 の有無 の別 勤務先（会社名） 就職 年月 泉佐野(株) H20.4 給与・年金（ ） 生活保護・その他 ～ 3,800,000 給与・年金（ ） 生活保護・その他 0 給与・年金（ ） 生活保護・その他 0 職 業 イズミサノ タロウ 市 営 泉佐野 太郎 住 イズミサノ ハナコ 宅 に 泉佐野 花子 入 居 イズミサノ イチロウ し 泉佐野 一郎 よ う と 出産予定有 す る 者 30 本人 有・無 歳 25 妻 無 職 有・無 同・別 歳 1 子 7101 収 入 の 状 況 所得の種別 年間総収入金額 無 職 有・無 同・別 歳 （年金の種類） （その他所得の場合は所得額） 円 円 円 出産予定の方がおられる場合には下記のとおり記入してください 給与・年金（ ） 有・無 同・別 ○○年○○月○○日 生活保護・その他 歳 円 予定日 給与・年金（ ） 生活保護・その他 有・無 同・別 歳 円 「入居者募集のご案内」７ページを参考に、１４ページの月収額計算表を 給与・年金（ ） 用いて計算した「申込家族の月収額」を記入してください。 有・無 同・別 生活保護・その他 歳 あなたが住宅に困っている事情は？ 計算後の月収額（申込書の裏の 月収額を書いてください。 （あてはまるものに○印をつけ、必要事項を記入してください。 (1)いま住んでいる住宅の種類 ア ．自宅 イ ．親族の持家 ウ ．借家（アパート・文化住宅・マンション・一戸建） エ ．社宅・寮 オ ．市営住宅 カ ．公社・公団 キ ．府営住宅 ク ．雇用促進住宅 ケ ．間借り 月額を記載してください コ ．その他（ ） (2)家 賃 円 50,000 3 (3)現在の家族構成 人 本人・配偶者・子ども・父・母・ 兄弟姉妹・その他（ ） 6.5㎡（4畳）以上の和室・洋室を部屋として計算してください。 台所、台所兼食堂は部屋数に含みません。 (5)申込者と市営住宅に入居しようとする者の中に家屋の所有者が ア ．いる イ ．いない ※注 アに○印をされた方は市営住宅入居時前に申込者及び市営住宅 に入居しようとする者以外に所有権を移転する必要があります。 145,000 円 (6)住宅に困っている理由 A ．家賃が高い B ．住宅が狭い C ．設備が不十分 D ．住宅が古くいたんでいる E ．他の世帯と同居している F ．環境が悪い G ．災害の危険がある H ．正当な理由による立ち退きの要求を受けている I ．通勤に不便（ 時間 分） J ．結婚するため （ 年 月予定） ※注 婚約者との申し込みの場合は、原則として入居の手続き時に、 「婚姻届の受理証明書」など、すでに婚姻していることを証明 2 (4)住宅の部屋数 室 畳数 畳 10.5 ※注 円 する書類が必要です。 K ．高齢者世帯と親族との近居 L ．その他 （ ） 申込家族の収入を確かめて月収額を計算してください。 例 所得者が２人以上いる場合は、それぞれの所得の計算方法に従って月収計算してください。 給与所得者記入欄 年間総収入金額 （なまえ） 百 十 年金所得者記入欄 年間総収入金額 年間総収入金額 万 千 百 十 円 泉佐野 太郎 ３ ８ ０ ０ ０ ０ ０ （なまえ） 百 十 万 千 百 十 泉佐野 花子 円 （なまえ） 年 間 総 収 入 金 額 年 間 年間総所得金額から 下記の控除額を差し 引いてください。 ①同居及び扶養親族控除 ②寡婦（夫）控除 万 千 百 十 円 給 与 所 得 金 受給者 の年齢 額 65 歳 以 上 の 人 答えの1円未満を切り捨てた後4000 A×0.7－180,000円＝年間給与所得 を掛け戻し、出た額を右のAにあては A×0.8－540,000円＝年間給与所得 めてください。 年間総収入金額 （A） 年間年金所得金額 120万円以下 年間年金所得＝0 120万円を超え （A）－120万円 330万円未満 ＝年間年金所得 330万円以上 （A）×0.75－37万5千円 410万円未満 ＝年間年金所得 410万円以上 （A）×0.85－78万5千円 770万円未満 ＝年間年金所得 770万円以上 年 間 総 収 入 金 額×0.9－1,200,000円＝年間給与所得 ⑦特別障害者控除 受給者 の年齢 十 万 千 百 十 円 64 歳 以 下 の 人 年間総収入金額 （A） 年間年金所得金額 70万円以下 年間年金所得＝0 70万円を超え （A）－70万円 130万円未満 ＝年間年金所得 130万円以上 （A）×0.75－37万5千円 410万円未満 ＝年間年金所得 410万円以上 （A）×0.85－78万5千円 770万円未満 ＝年間年金所得 （A）×0.95－155万5千円 ＝年間年金所得 年間総所得金額（ア） 百 十 万 千 百 十 770万円以上 （A）×0.95－155万5千円 ＝年間年金所得 （なまえ） 百 十 万 千 百 十 円 円 ２ ５ ０ ０ ０ ０ ０ 控 除 額 ［入居しようとする親族（本人を除く）及び遠隔地扶養親族］ ２ 38万円 × 人＝ 万円 ７６ ［寡婦（夫）であって所得のある人］ 27万円 × 人＝ 万円 所得者が２名以上いる場合は、それぞれ計算し、この年間総所得金額 で合算してください。 控除額合計（イ） ７６ この月収額を申込書に 記載してください。 万円 ③老人控除対象配偶者控除 ［控除対象配偶者又は扶養親族が70歳以上である場合］ 10万円 × 人＝ 万円 ④老人扶養控除 ⑥障害者控除 百 その他の所得者記入欄 年間所得金額 （計算後の所得が27万円未満のときは、その額） ⑤扶養親族控除 （なまえ） 年間総収入金額から、 年間年金所得金額を計算する方法 年 間 給 与 所 得 ＝0 年 間 総 収 入 金 額－650,000円＝年間給与所得 年 間 給 与 所 得＝969,000円 年 間 給 与 所 得＝970,000円 年 間 給 与 所 得＝972,000円 年 間 給 与 所 得＝974,000円 年間総収入金額を4000で割り、その A×0.6＝年間給与所得 例では、妻と子の分となります。 出産予定の子は数に含みません。 年間総収入金額 十 ０ 総収入金額から、 年間給与所得金額を計算する方法 651,000円未満 651,000円以上 1,619,000円未満 1,619,000円以上 1,620,000円未満 1,620,000円以上 1,622,000円未満 1,622,000円以上 1,624,000円未満 1,624,000円以上 1,628,000円未満 1,628,000円以上 1,804,000円未満 1,804,000円以上 3,604,000円未満 3,604,000円以上 6,600,000円未満 6,600,000円以上 10,000,000 円未満 百 ［扶養親族（配偶者を除く）が16歳以上23歳未満である場合］ 25万円 × 人＝ 万円 ［障害者がいる場合］ 27万円 × 人＝ 万円 ［特別障害者がいる場合］ 40万円 × 人＝ 万円 ＊特別障害者とは、身体障害者手帳が1級又は2級の方か、療育手帳の総合判定が Aの方若しくは精神障害者保健福祉手帳が1級の方をいいます。 年間総所得金額合計（ア）－控除額合計（イ） 百 十 万 千 百 十 円 １ ７ ４ ０ ０ ０ ０ ÷１２＝ この月収額をお もての計算後の １４５，０００ 円 月収額欄に記入 してください。 申込家族の月収額
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