市営住宅空家入居者募集申込書 申 込 枠 住 一般 ・ 高齢者 ・ ひとり親 ・ 身体障害者等 ・ 親子近居 ・ 新婚 ・ 住宅困窮度評定 宅 団地住宅 棟 階 部屋タイプ LDK ・ DK この申込書の記載内容が事実に相違するときは、申し込みを無効とされても異議のないことを誓約し、 次のとおりに申し込みます。 （〒 － ） フリガナ 申 住 所 勤務先 込 フリガナ 者 氏 名 所在地 電話（ ） － フ リ ガ ナ 氏 名 市 営 住 宅 に 入 居 し よ う と す る 者 配偶者 同居 （夫・妻） 年齢 続柄 別居 の有無 の別 本人 電話（ ） － 職 業 勤務先（会社名） 歳 歳 歳 歳 歳 歳 あなたが住宅に困っている事情は？ アに○印をされた方は市営住宅入居時前に申込者及び市営住宅 に入居しようとする者以外に所有権を移転する必要があります。 円 円 円 (6)住宅に困っている理由 A ．家賃が高い B ．住宅が狭い C ．設備が不十分 D ．住宅が古くいたんでいる E ．他の世帯と同居している F ．環境が悪い G ．災害の危険がある H ．正当な理由による立ち退きの要求を受けている I ．通勤に不便（ 時間 分） J ．結婚するため （ 年 月予定） ※注 婚約者との申し込みの場合は、原則として入居の手続き時に、 「婚姻届の受理証明書」など、すでに婚姻していることを証明 する書類が必要です。 (4)住宅の部屋数 室 畳数 畳 ※注 円 計算後の月収額（申込書の裏の 月収額を書いてください。 （あてはまるものに○印をつけ、必要事項を記入してください。 (5)申込者と市営住宅に入居しようとする者の中に家屋の所有者が ア ．いる イ ．いない 円 給与・年金（ ） 生活保護・その他 有・無 同・別 台所、台所兼食堂は部屋数に含みません。 円 給与・年金（ ） 生活保護・その他 有・無 同・別 6.5㎡（4畳）以上の和室・洋室を部屋として計算してください。 円 給与・年金（ ） 生活保護・その他 有・無 同・別 ※注 （その他所得の場合は所得額） 給与・年金（ ） 生活保護・その他 有・無 同・別 本人・配偶者・子ども・父・母・ 兄弟姉妹・その他（ ） （年金の種類） 給与・年金（ ） 生活保護・その他 有・無 同・別 (3)現在の家族構成 人 収 入 の 状 況 所得の種別 年間総収入金額 給与・年金（ ） 生活保護・その他 有・無 (1)いま住んでいる住宅の種類 ア ．自宅 イ ．親族の持家 ウ ．借家（アパート・文化住宅・マンション・一戸建） エ ．社宅・寮 オ ．市営住宅 カ ．公社・公団 キ ．府営住宅 ク ．雇用促進住宅 ケ ．間借り コ ．その他（ ） (2)家 賃 円 就職 年月 K ．高齢者世帯と親族との近居 L ．その他 （ ） 申込家族の収入を確かめて月収額を計算してください。 所得者が２人以上いる場合は、それぞれの所得の計算方法に従って月収計算してください。 給与所得者記入欄 年間総収入金額 （なまえ） 百 十 年金所得者記入欄 年間総収入金額 年間総収入金額 万 千 百 十 円 （なまえ） 百 十 万 千 百 十 円 （なまえ） 総収入金額から、 年間給与所得金額を計算する方法 年 間 総 収 入 金 額 年 間 百 十 年間総収入金額 万 千 百 十 円 （なまえ） 百 十 万 千 百 十 円 年間総収入金額から、 年間年金所得金額を計算する方法 給 与 所 得 金 651,000円未満 年 間 給 与 所 得 ＝0 651,000円以上 1,619,000円未満 1,619,000円以上 1,620,000円未満 1,620,000円以上 1,622,000円未満 1,622,000円以上 1,624,000円未満 1,624,000円以上 1,628,000円未満 1,628,000円以上 1,804,000円未満 1,804,000円以上 3,604,000円未満 3,604,000円以上 6,600,000円未満 6,600,000円以上 10,000,000円未満 年 間 総 収 入 金 額－650,000円＝年間給与所得 年 間 給 与 所 得＝969,000円 年 間 給 与 所 得＝970,000円 年 間 給 与 所 得＝972,000円 年 間 給 与 所 得＝974,000円 年間総収入金額を4000で割り、その A×0.6＝年間給与所得 額 受給者 の年齢 答えの1円未満を切り捨てた後4000 A×0.7－180,000円＝年間給与所得 を掛け戻し、出た額を右のAにあて A×0.8－540,000円＝年間給与所得 はめてください。 年 間 総 収 入 金 額×0.9－1,200,000円＝年間給与所得 65 歳 以 上 の 人 年間総収入金額 （A） 年間年金所得金額 120万円以下 年間年金所得＝0 120万円を超え （A）－120万円 330万円未満 ＝年間年金所得 330万円以上 （A）×0.75－37万5千円 410万円未満 ＝年間年金所得 410万円以上 （A）×0.85－78万5千円 770万円未満 ＝年間年金所得 770万円以上 受給者 の年齢 64 歳 以 下 の 人 年間総収入金額 （A） 年間年金所得金額 70万円以下 年間年金所得＝0 70万円を超え （A）－70万円 130万円未満 ＝年間年金所得 130万円以上 （A）×0.75－37万5千円 410万円未満 ＝年間年金所得 410万円以上 （A）×0.85－78万5千円 770万円未満 ＝年間年金所得 （A）×0.95－155万5千円 ＝年間年金所得 770万円以上 （A）×0.95－155万5千円 ＝年間年金所得 その他の所得者記入欄 年間所得金額 年間総所得金額（ア） 百 年間総所得金額から 下記の控除額を差し 引いてください。 ①同居及び扶養親族控除 ②寡婦（夫）控除 十 万 千 百 十 （なまえ） 百 十 万 千 百 十 円 円 控 除 額 ［入居しようとする親族（本人を除く）及び遠隔地扶養親族］ 38万円 × 人＝ 万円 ［寡婦（夫）であって所得のある人］ 27万円 × 人＝ 万円 所得者が２名以上いる場合は、それぞれ計算し、この年間総所得金額 で合算してください。 控除額合計（イ） 万円 （計算後の所得が27万円未満のときは、その額） ③老人控除対象配偶者控除 ［控除対象配偶者又は扶養親族が70歳以上である場合］ 10万円 × 人＝ 万円 ④老人扶養控除 ⑤扶養親族控除 ⑥障害者控除 ⑦特別障害者控除 ［扶養親族（配偶者を除く）が16歳以上23歳未満である場合］ 25万円 × 人＝ 万円 ［障害者がいる場合］ 27万円 × 人＝ 万円 ［特別障害者がいる場合］ 40万円 × 人＝ 万円 ＊特別障害者とは、身体障害者手帳が1級又は2級の方か、療育手帳の総合判定が Aの方若しくは精神障害者保健福祉手帳が1級の方をいいます。 年間総所得金額合計（ア）－控除額合計（イ） 百 十 万 千 百 十 円 ÷１２＝ 申込家族の月収額 円 この月収額をお もての計算後の 月収額欄に記入 してください。
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