こちら - 山田町

ふるさと寄附金申出書
受付No.
平成
山田町長　佐藤　信逸　あて
お名前
ご住所
〒
年
月
ふりがな
－
お電話
メールアドレス
私は、山田町のまちづくりを応援するため、下記のとおり寄附を申し出ます。
記
1
寄附金額
2
支払方法（希望される支払方法に　○　をご記入ください。）
円
ゆうちょ銀行又は郵便局からお払込み
※手数料はかかりません。後日、払込用紙をお送りします。
山田町役場の指定口座にお振込み
※所定の手数料がかかります。
※払込用紙等の送付はございません。次の口座にお振込みください。
岩手銀行山田支店　普通預金　2055990　山田町（ふるさと寄附金）
企画財政課窓口でお支払い
3
寄附金の使い道（希望される使い道をひとつ選び　○　をご記入ください。）
（ひかり輝く未来のまちづくり）
教育・文化
環境・生活基盤整備生活基盤づくり）
（海などの環境保全・道路などの
地域づくり
福祉
（ともに支えともに生きる地域の
まちづくり）
（安心して子育てのできるまちづ
くり）
（心豊かなひとを育むまちづく
り）
（住民とともに自立をめざすまち
づくり）
その他
（震災からの復興支援など）
町長におまかせ
（町長が特に必要と認めた事業に
使います）
産業振興
子育て支援
4
ふるさと特産品の贈呈について（どちらかに　○　をご記入ください。）
希望する
5
6
希望しない
寄附情報の公表について（どちらかに　○　をご記入ください。）
公表する
公表しない
お名前、ご住所（都道府県・市区町村名まで）及び寄附金額を、山田町が毎年度作
成する「主要な施策の成果に関する説明書」に掲載し、公表します。
「寄附金税額控除に係る申告特例申請書」について（どちらかに　○　をご記入ください。）
7
１万円のご寄附につき１点（ただし、10万円以上のご寄附は一律12点）お申込み
頂けます。ご寄附後、カタログと共に「ふるさと特産品申込書」をお送りします。
送付を希望する
性別：
送付を希望しない
年
生年月日：
月
日
（西暦）
送付希望の方は、性別及び生年月
日のご記入をお願いします。
自由記載欄（山田町に対する応援メッセージ・ご意見等ございましたら、ご記入ください。）
【お申込み・お問い合わせ先】
山田町役場　企画財政課
〒028-1392　岩手県下閉伊郡山田町八幡町３番20号
TEL：0193-82-3111（内線421） FAX：0193-82-4989
E-mail：[email protected]
日

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