婦人科 問診表
年
月
日
氏名
今日
下記
症状
来院
記入
以前 当院婦人科 受診
初経
歳 閉経
性交
経験
月経血 量
月経痛
重
現在内服中
薬
方
今回 変更
記入
歳
多
血
重
普通
軽
方
症状
前回
受診時 変更
場合
書
少