弘前市上下水道事業モニター応募用紙

弘前市上下水道事業モニター　応募用紙
モニターに応募される方は、下記を記入してお申込みください。
平成　年　月　日
〒　－
住　所
ふりがな
氏　名
昭和
生年月日
性　別
年　月　日　（満　歳）
平成
男・女
自宅電話（　）　－
連絡先
携帯電話－　－
メールアドレス＠　（ＰＣ・携帯）
１自営業　２農業　３会社員・団体職員　４パート・アルバイト
職　業
５無職　６その他（　）
応募理由
※上記個人情報は、弘前市上下水道事業モニターに関する目的以外には使用いたしません。
お問い合わせ・申込先
弘前市上下水道部総務課総務契約係
〒036-1393　弘前市大字賀田一丁目１番地１（岩木庁舎内）
TEL　0172-55-9660　（平日 8：30～17：00）
FAX　0172-55-9680　（平日 8：30～17：00）
Eメール　[email protected]

Download Report