奨学金申込書 海外就学 Application Form 上智大学新入生奨学金 奨学金名 Name of Scholarship 海外就学経験者(帰国生)入学試験 ＊大学記入 整理番号 出願する学部・学科 Faculty 氏 名 Name 学 本人現住所 Address 〒 ※自宅・自宅外 家 族 住 所 Address in Home 〒 ℡( E-mail: ) - ℡( ) - Dept. 部 携帯( 学 ) 科 - 上智大学長 殿 年 月 日 President, Sophia University 上記のとおり相違ありません。標記奨学金を申し込みます。 I certify that the information contained in this application form is correct and I request to be granted for the scholarship. 出 願 者 氏 名 連帯保証人氏名 印 出願者と連帯保証人の関係 連帯保証人生年月日 印 年 月 日生 連帯保証人現住所 ℡( 誓 約 ) － 書 PLEDGE 上智大学長 殿 年 月 日 President, Sophia University 私は、奨学生として採用された場合は、次のことを誓約いたします。 I hereby declare that if I receive a Sophia Scholarship: 一．今後、一層学業に励み真摯な学生生活を送ること I will apply myself diligently and faithfully to academic work. 一．上智大学の奨学金規程を遵守し、奨学生としての責務を果たすこと I will observe the Scholarship regulations of Sophia University and fulfill the responsibility as a scholarship student. 一．休学・退学・留学・長期旅行・帰国（留学生のみ）する場合は学生センターに事前に連絡すること I will inform the Center for Student Affairs in advance, when I take leave of absence, withdraw, study abroad, travel for a long time, and go back to home country. 一． 上記の事項に違反した場合、又は申請書類の記載事項に虚偽が発見された場合には、上智大学による大 学推薦の取り下げ、奨学金給付の廃止若しくは返金等の措置が行われることについて同意すること I understand and agree that any violation of the above terms or any false statements found in my application documents may result in cancellation of the nomination by Sophia University , termination or repayment of the scholarship. 出 願 者 氏 名 Name/Signature 印 連帯保証人氏名 Guarantor in Japan 印 上智大学新入生奨学金規程（抜粋） （趣旨） 第１条 この規程は、上智大学を第一志望とし、学部入学を許可された者（編入学者等を含む。）の中で、経済的 理由により入学が困難かつ本学に入学する以前の学校の成績が優秀な者を新入奨学生（以下「奨学生」という。） として採用し、奨学金の給付を行うことにより、人材の育成に資するための事項を定めたものである。 （誓約書） 第５条 奨学生と決定された者は、本人及び連帯保証人連署の誓約書を学長に提出しなければならない。 （奨学金の給付額及び支給） 第６条 奨学金の給付額は、次のとおりとする。 （１）奨学金の給付額は、採用者１人につき、原則として次のとおりとする。 ア 授業料相当額 イ 授業料半額相当額 ウ 授業料３分の１相当額 （２）学長が特に必要と認める場合には、授業料以外の学生納付金相当額を給付することができる、この場合にお ける源泉は、創立 100 周年「叡智が世界をつなぐ」奨学基金の運用利息とする。 （奨学生の身分） 第７条 ２ 奨学金の給付期間は、１年間又は１学期間とする。 前項にかかわらず、学長が特に必要と認めた場合には、給付期間を延期して奨学生を採用することができる。 （奨学金の廃止） 第８条 学長は、奨学生が次の各号の一に該当すると認められる場合は、委員会の意見を徴して、奨学金の給付を 廃止し、返還を求めることがある。 （１）休学又は長期にわたって欠席し、成業の見込みがなくなったとき。 （２）学業成績又は性行が不良となったとき。 （３）学生の身分を失ったとき。 （４）奨学金を必要としなくなったとき。 （５）奨学生願書に記入すべき事項を故意に記入せず、又は虚偽の記入をしたことにより奨学生となったことが判 明したとき。 （奨学生に関する事務） 第９条 奨学生に関する事務は、学生センターが行う。 （奨学金の併願） 第 10 条 奨学生は、日本学生支援機構奨学金等本学以外の奨学金を除き、他の上智大学奨学金に原則として応募 することはできない。ただし、学長が特別に認めた場合はこの限りではない。 （奨学生の異動届出） 第 11 条 奨学生は、休学・留学又は退学したとき及び本人又は連帯保証人の氏名・住所その他重要な事項に変更 があったときは、直ちにその旨を学生センターに届出なければならない。 （辞退） 第 12 条 奨学生は、いつでも奨学金の辞退を申し出ることができる。ただし、辞退する場合には、本人、連帯保 証人及び推薦者連署の届出書を学長に提出しなければならない。 （寄付） 第 13 条 奨学生は、卒業後経済的余裕があるときは、本奨学制度の趣旨にかんがみ、奨学基金への寄付をなすこ とが望ましい。 （実施） 第 14 条 この規程の実施に関する細則は、別に定める。
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