9月入試用 2017 年度上智大学篤志家（理工学振興会）奨学金募集要項 上智大学篤志家奨学金（理工学振興会）は、学業成績が良好で、かつ、上智大学理工学振興会の趣旨に適合すると認 められる上智大学大学院理工学研究科の学生を対象に給付される奨学金です。 募集対象 2016 年 9 月に実施される上智大学理工学研究科博士前期課程入学試験受験者であり、理工学振興会に入会し、学生会 員として振興会の発展に寄与する意思を有する者。 給 付 額 2017 年度教育充実費の一部（10 万円） 給付方法 学費納入の際、その一部に充当します。 給付期間 １年間（次年度の継続については、2017 年 12 月に専攻主任に申し出て下さい。） 出願期間 窓口：2016 年 8 月 19 日(金) ～ 8 月 24 日(水) 郵送：2016 年 8 月 19 日(金) ～ 8 月 24 日(水)（締切日当日の消印まで有効）※必ず簡易書留で郵送してください。 提 出 先 学生センター経済支援担当窓口 提出書類 2017 年度上智大学篤志家奨学金（理工学振興会）奨学生願書（新規） 願書記入上の注意 １） ２） ３） 願書は、必ず本人が記入して下さい。 保証人の項目は、自署してもらい、出願者本人の印鑑と別印を押印して下さい。同一筆跡・同一印の場合は受付 できません。また、印鑑は朱肉使用のものに限ります。採用された場合、願書に記入された保証人住所宛にも通 知を郵送します。 記載事項の訂正に際しては、定規で 2 本線（＝）を引き、その上部に書き直し、2 本線の上に印鑑（訂正印）を押 して下さい。（修正液は使用しないこと） 採否通知 採否の結果は、2016 年 10 月 6 日(木)に入学手続書類に同封し郵送します。採用された場合は、保証人宛にも通知を郵 送します。採用者には、奨学金採用額(10 万円分)を減額した学費の振込用紙が同封されます。 そ の 他 上智大学大学院新入生奨学金との併給が可能です。 不明な点については、学生センター経済支援担当までお問い合わせ下さい。 願書提出先・お問い合わせ先 〒102-8554 東京都千代田区紀尾井町 7-1 上智大学 学生センター 経済支援担当 （2 号館 1 階） ＴＥＬ 03-3238-3523 《窓口取扱時間》 9：30 ～ 11：30 12：30 ～ 17：00 土日祝祭日及び 8 月 11 日(木)～18 日(木）は業務を行っておりません。 ２０１７年度上智大学篤志家（理工学振興会）奨学金 奨学生願書【新規】 ※ 印は、該当のものを○で囲むこと。 学生番号は、本学在籍者のみ記入のこと。 指 導 教 員 承 認 欄 に は 、将 来 の 研 究 計 画 記 入 後 に 、予 定 し て い る 指 導 教 員 の 承 認 記 入 ・ 印 を も ら う こ と 。 志望先 理工学研究科 フリガナ 理工学専攻 博士前期課程 領 域 氏 名： 学生番号（本学在籍者のみ）： （大学記入） 整理番号： 生年月日：１９ 年 月 日 出身校 大 学 ※学部卒業 年 学 部 学 月 ※学部卒業見込 科 本人現住所 〒 家族住所 TE L （ ） TE L （ ） 〒 所属研究室名 将来の研究計画： 指導教員承認欄： 指導教員氏名： 上記のとおり記載に相違ありません。 奨学生として採用していただきたくお願いいたします。 上智大学長殿 生年月日： 年 年 月 日 本 人 氏 名： 印 保証人氏名： 印 保証人住所： 〒 続 柄： 印 月 日 1 / 2 誓 約 書 PLEDGE 上智大学長 殿 年 月 日 President, Sophia University 私は、奨学生として採用された場合は、次のことを誓約いたします。 I hereby declare that if I receive a Sophia Scholarship: 一．今後、一層学業に励み真摯な学生生活を送ること I will apply myself diligently and faithfully to academic work. 一．上智大学の奨学金規程を遵守し、奨学生としての責務を果たすこと I will observe the scholarship regulations of Sophia University and fulfil l the responsibility as a scholarship student. 一．休学・退学・留学・長期旅行・帰国（留学生のみ）する場合は学生センターに事前に連絡すること I will inform Center for Student Affairs in advance, when I take leave of absence, withdraw, study abroad, travel for a long time, and go back to home country. 一 ． 上 記 の事 項に 違反 した 場合、又は 申請 書類 の記 載事 項に 虚 偽が 発見 され た場 合には 、上 智大 学に よる 大学 推薦の取り下げ、奨学金の廃止若しくは返金等の措置が行われることについて同意すること I understand and agree that any violation of the above terms or any false statements found in my application documents may result in cancellation of the nomination by Sophia University , termination or repayment of the scholarship. 出 願 者 氏 名 保証人氏名 印 Name/Signature Guarantor in Japan 2 / 2 印
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