受付番号 （様式１） ※事務局で記載 平成 28 年 香美町商工会 月 日 御中 申請者住所 法人名 代表者役職・氏名 印 香美町クラウドファンディング事業申請書 別紙の事業計画書について、「香美町クラウドファンディング事業」の認定を受けたく申請し ます。 記 事業計画の名称： （様式２） 事 業 計 画 書 1.事業名等（今回の申請事業） 事業名 （30 字以内） 事業概要 （100 字以内） 2.会社概要 会 社 名 設 立 年 月 代表者名（役職・氏名） 住 資 〒 所 本 年 月 金 千円 発行済株式数 株 発 行 株 価 円/株 香美町 担当者（役職・氏名） ℡ （ ） 業 Fax （ ） 主要な商品 電 話 番 号 従 業 員 数 社員 会 社 概 略 名 種 名 （サービス等） パート 既 存 事 業 の 概 要 経営理念ビジョン 経営者プロフィール等 3.取引状況等 主な取引先 販 売 先 比 率 仕 （上位２社） 株主の状況 株 主 外部機関との 取 引 状 況 公 目 的 支 先 比 率 ％ 社 ％ ％ 社 ％ 名 所有株式数 所 有 割 合 役 員 ・ 会 社 と の 関 係 （上位２社） 項 入 株 ％ 株 ％ 有 無 内 容・取 引 先 援 有・無 活性化センター利用 有・無 メイン金融機関 有・無 金融機関名（ 主幹事証券会社 有・無 企業名（ ） ） 前々期 （24 年3 月期） 前期（25 年 3 月期） 直近（26 年 3 月期） 財 務 状 況 売上高 千円 千円 千円 （過去３期分） 計上利益 千円 千円 千円 千円 千円 千円 純資産 （事業計画書 ２ぺージ目） 4.ビジネスイメージ図 既存事業（※）の概 要 （50 字～100 字） 既存事業の強み 既存事業の課題 ※既存事業のうち、申請事業に活用する。もしくは、申請事業と関連する事業について、記載ください。 ①申請事業の名称・概要 （事業名） （30 字以内） （事業概要） （50 字～100 字） ②地域事情や社会的背景 ④商品サービスの内容 ⑤応援者（潜在顧客）開拓・形成の必要性 ⑧事業の特徴（強み等） ③事業開始の動機 ⑥競合状況 ⑦ターゲット市場（規模・動向含む） ⑨この事業における専門スタッフや提携先について ⑩この事業に活用する地域の資源や特色、特別な技術やアイデア、知的財産権等、もしくは、この事業で解決を目指 す地域等の課題について（募集要項 第５条 参照） ５. 販売戦略（販売価格、販売ルート、販売方法、ＰＲ方法等） ６. 事業計画の進捗状況や問題点・リスクとその対応策 ７. 売上・利益の実績・計画 (単位：千円) 実 績 月期) ① 既存事業の売上 ② 申請事業の売上 ③ 売 上高（ ①＋ ②） ④ 営 業 利 益 ⑤ 経 常 利 益 ⑥ 税引後当期利益 ⑦ 減 価 償 却 費 近 第１年次 第２年次 期 直 前 々 期 前 (平成 年 計 画 (平成 年 月期) (平成 年 月期) (平成 年 月期) (平 成 年 月期) 第 ３ 年 次 (平 成 年 月期） ８. 今後の資金計画 (単位：千円) 第 １ 年 次 (平 成 28 年 3 月 期 ) 資 既 存 事 ２ 年 次 第 (平 成 29 年 3 期 ) ３ 年 次 (平 成 30 年 3 月 期 ) ⑧ 設 備 資 金 ⑨ 運 転 資 金 金 需 業 第 申 請 事 (A) 要 業 ⑩ 設 備 資 金 ⑪ 運 転 資 金 ⑫合 計（⑧ ＋⑨ ＋⑩＋ ⑪） 資 ⑬自 金 ⑭借 入 金 （ 融 資 ） 調 己 資 金 ⑮資 金 （ 小 口 投 資 ）※ 達 ※ ⑯ 合計（⑬＋⑭＋⑮） ※申請事業（Ａ）に対応する資金調達。資金需要以上の資金調達を確保するために⑯≧（⑩＋⑪）となるよう留意 してください。 ※⑮は、本事業により小口投資ファンドで調達を目指す出資金の金額を記入。 ９. 申請者メッセージ （申請事業の意義や経営者としての思いなどを記載してください） １０.小口投資調達資金の使途・想定する出資者への特典 １１. その他特記事項 （商品・サービスの写真や概要図、事業の補足説明、ＰＲポイント等） ※パンフレット・チラシ（Ａ４判片面２枚または両面１枚以内）があれば、添付してください。 ※事業計画書（様式２）の枠内に収まらない場合は、必要に応じて枠を拡張して記入してください。但し、最大でも ５ページ以内に収めてください。 （パンフレット・チラシは別です） 。 ※事業計画書（様式２）を補完する企画書（自由様式）があれば任意にご提出ください。その場合、Ａ４版・両面印 刷。４枚以内。左肩１カ所ホッチキス止めで提出してください。 （様式３） 個人情報の取り扱いについて（申請者用） 香美町商工会 香美町商工会（以下「商工会」という。 ）では、 「香美町クラウドファンデイング事業」の実施・ 運営にあたり、申請者から提供された個人情報を目的達成のために必要な範囲で利用し、適正に 管理します。 １.個人情報 ①氏名、生年月日、住所、年齢、職歴、資格等、個人の属性に関する情報 ②事業計画、決算・取引実績等、事業申請書に記載されている情報 ③その他、事業運営に際して聴取し、または提示された書類に記載された情報 ２.個人情報の利用目的 ①「香美町クラウドファンディング事業」の対象先審査を含む事業の遂行 ②町や商工会が実施する支援制度のほか、各種事業の案内 個人情報の取り扱いに関する同意書 私は、 「香美町クラウドファンディング事業」の申請にあたり、以下に掲げる事項につき同意 致します。 １.商工会が、上記事業を遂行するため、私に関する個人情報を必要な範囲内で利用すること ２.商工会が、上記事業を遂行するため、商工会が設置する審査委員会、ファンド事業者との 間で、私に関する個人情報（今後変更があった場合には、変更後の情報も含む）を必要な 範囲で授受すること ３.商工会が、支援制度等の利用案内のため、私に関する個人情報を必要な範囲で活用、もし くは必要な範囲で香美町役場に提供すること 平成 年 月 日 住所 氏名 ※必ず法人の代表者ご本人が署名、捺印して下さい。 印
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