※財団使用欄 【 ≪記入例≫ 】 様式１―１（受講申込書） 本様式は介護職員１人につき１枚提出してください。 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 受講者氏名： ｶｲｺﾞ ｲﾁﾛｳ 介 護 一 郎 申込年月日：平成２８年 生年月日（和暦） ： 昭和３７年 7月 １５日 ７月 １６日 「いいえ」の場合でもチェックを 入れて下さい。 （１）基本研修免除のための確認 （「はい」または「いいえ」を選択し、「はい」の場合は 修了を証明する書類を添付 してください。） ①平成２３年度又は平成２４年度以降の東京都介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修 （特定の者対象）基本研修） 、もしくは重度訪問介護従事者養成研修（統合課程）を修了しましたか。 □いいえ ■はい ⇒基本研修の修了が確認できる修了証書 を添付すること。 ②平成２３年度までに、厚生労働省発出の通知に基づき、在宅の利用者に対して、たんの吸引を実施 し、従事者としての認定を受けていますか。 ■いいえ □はい ⇒従事者認定証（経過措置対象者・特定の者対象）を添付すること。 ※①及び②が「いいえ」の場合は本研修の受講対象者ではありませんので御注意ください。 （２）実地研修を実施予定の利用者の状況 （利用者の記載順は様式１の受講優先順位に合わせてくださ い。） 事業所の 受講優先 順位 １ 位 ３ 位 位 口腔 口腔 口腔 様式１と同一の順位となります。 受講者様毎の順位ではございま (ﾌﾘｶﾞﾅ) せん。 位 口腔 位 鼻腔 鼻腔 気管 ｶﾆｭｰﾚ 気管 ｶﾆｭｰﾚ 鼻腔 胃ろう・ 腸ろう 経鼻経管 胃ろう・ 腸ろう 経鼻経管 経管栄養 気管 ｶﾆｭｰﾚ たんの吸引 口腔 経鼻経管 経管栄養 たんの吸引 鼻腔 胃ろう・ 腸ろう 経管栄養 たんの吸引 (ﾌﾘｶﾞﾅ) (ﾌﾘｶﾞﾅ) オ 鼻腔 経管栄養 気管 ｶﾆｭｰﾚ たんの吸引 ﾀﾛｳ 東京 太郎 ウ エ たんの吸引 ﾊﾅｺ 東京 花子 (ﾌﾘｶﾞﾅ)ﾄｳｷｮｳ イ 利用者のサービス種別 （下記の５行為のうち、あてはまるものを○で囲んでください。） (ﾌﾘｶﾞﾅ)ﾄｳｷｮｳ ア 利用者に必要な行為のうち 本研修で実施予定の行為 利用者氏名 胃ろう・ 腸ろう 経鼻経管 経管栄養 気管 ｶﾆｭｰﾚ 胃ろう・ 腸ろう 経鼻経管 （あてはまるものを○で囲んでく ださい。） ・介護保険法 ・障害者総合支援法 ・介護保険法 ・障害者総合支援法 ・介護保険法 ・障害者総合支援法 ・介護保険法 ・障害者総合支援法 ・介護保険法 ・障害者総合支援法 ※利用者が６名以上の場合は、当様式を必要部数印刷し御使用ください。その場合、２枚目以降は（３） のみに記載し、１枚目と合わせてホチキス止めをして御提出ください。 ※財団使用欄 【 ≪記入例≫ 】 様式１―１（受講申込書） 本様式は介護職員１人につき１枚提出してください。 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 受講者氏名： ｶｲｺﾞ ｼﾞﾛｳ 介 護 次 郎 申込年月日：平成２８年 生年月日（和暦） ： 昭和５０年 7月 １５日 １月 ５日 「いいえ」の場合でもチェックを 入れて下さい。 （１）基本研修免除のための確認 （「はい」または「いいえ」を選択し、「はい」の場合は 修了を証明する書類を添付 してください。） ①平成２３年度又は平成２４年度以降の東京都介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修 （特定の者対象）基本研修） 、もしくは重度訪問介護従事者養成研修（統合課程）を修了しましたか。 ■いいえ □はい ⇒基本研修の修了が確認できる修了証書 を添付すること。 ②平成２３年度までに、厚生労働省発出の通知に基づき、在宅の利用者に対して、たんの吸引を実施 し、従事者としての認定を受けていますか。 □いいえ ■はい ⇒従事者認定証（経過措置対象者・特定の者対象）を添付すること。 ※①及び②が「いいえ」の場合は本研修の受講対象者ではありませんので御注意ください。 （２）実地研修を実施予定の利用者の状況 （利用者の記載順は様式１の受講優先順位に合わせてくださ い。） 事業所の 受講優先 順位 ２ 位 ４ 位 位 口腔 口腔 口腔 様式１と同一の順位となります。 受講者様毎の順位ではございま (ﾌﾘｶﾞﾅ) せん。 位 口腔 位 鼻腔 鼻腔 気管 ｶﾆｭｰﾚ 気管 ｶﾆｭｰﾚ 鼻腔 胃ろう・ 腸ろう 経鼻経管 胃ろう・ 腸ろう 経鼻経管 経管栄養 気管 ｶﾆｭｰﾚ たんの吸引 口腔 経鼻経管 経管栄養 たんの吸引 鼻腔 胃ろう・ 腸ろう 経管栄養 たんの吸引 (ﾌﾘｶﾞﾅ) (ﾌﾘｶﾞﾅ) オ 鼻腔 経管栄養 気管 ｶﾆｭｰﾚ たんの吸引 ﾀﾛｳ 東京 太郎 ウ エ たんの吸引 ﾊﾅｺ 東京 花子 (ﾌﾘｶﾞﾅ)ﾄｳｷｮｳ イ 利用者のサービス種別 （下記の５行為のうち、あてはまるものを○で囲んでください。） (ﾌﾘｶﾞﾅ)ﾄｳｷｮｳ ア 利用者に必要な行為のうち 本研修で実施予定の行為 利用者氏名 胃ろう・ 腸ろう 経鼻経管 経管栄養 気管 ｶﾆｭｰﾚ 胃ろう・ 腸ろう 経鼻経管 （あてはまるものを○で囲んでく ださい。） ・介護保険法 ・障害者総合支援法 ・介護保険法 ・障害者総合支援法 ・介護保険法 ・障害者総合支援法 ・介護保険法 ・障害者総合支援法 ・介護保険法 ・障害者総合支援法 ※利用者が６名以上の場合は、当様式を必要部数印刷し御使用ください。その場合、２枚目以降は（３） のみに記載し、１枚目と合わせてホチキス止めをして御提出ください。
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![組合加入申込書 [様式1]](http://s3.expydoc.com/store/data/008010087_1-36efae0b64888ea859fdf5f09b2fea7b-250x500.png)
