※財団使用欄 【事業所 ID 】 ※本様式は介護職員１人につき１枚提出してください。 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 申込年月日：平成２８年 １０月 １０日 カイゴ ジロウ 介護 受講者氏名： 様式１―１（受講申込書） 昭和・平成 次郎 生年月日（和暦）： ５５年 ５月 ５日 （１）基本研修受講希望日程（ＡからＤ日程のうち、第１希望から必ず第３希望まで御記入ください。） 第１希望 第２希望 第３希望 Ａ Ｂ Ｃ 日程名 ※受講科目が免除になる場合は、受講決定時に通知します。 「はい」の場合は各証書をご提出下さい。 （２）基本研修免除のための確認 （「はい」または「いいえ」を選択し、 「はい」の場合は修了を証明する書類を添付してください。 ） ①平成２３年度又は平成２４年度以降の東京都介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修 （特定の者対象）基本研修） 、もしくは重度訪問介護従事者養成研修（統合課程）を修了しましたか。 □いいえ ✔ □はい ⇒基本研修の修了が確認できる研修の修了証書を添付すること。 ②平成２３年度までに、厚生労働省発出の通知に基づき、在宅の利用者に対して、たんの吸引を実施 し、従事者としての認定を受けていますか。 □いいえ ✔ □はい ⇒従事者認定証（経過措置対象者・特定の者対象）を添付すること。 受講決定後、行為の変更はできませんので、かかりつけ医等へ ご確認をお願いいたします。 （３）実地研修を実施予定の利用者の状況（利用者の記載順は様式１の受講優先順位に合わせてください。） 事業所の 受講優先 順位 １位 ３位 トウキョウ 東京 (ﾌﾘｶﾞﾅ) イ タマ 多摩 たんの吸引 モモコ 桃子 口腔 三郎 位 口腔 口腔 位 位 鼻腔 鼻腔 口腔 鼻腔 鼻腔 経鼻経管 胃ろう・ 腸ろう 経鼻経管 気管 ｶﾆｭｰﾚ 胃ろう・ 腸ろう 経鼻経管 経管栄養 気管 ｶﾆｭｰﾚ 胃ろう・ 腸ろう 経鼻経管 経管栄養 気管 ｶﾆｭｰﾚ 胃ろう・ 腸ろう （あてはまるものを○で囲んでく ださい。） ・介護保険法 ・障害者総合支援法 ・介護保険法 ・障害者総合支援法 経管栄養 たんの吸引 口腔 胃ろう・ 腸ろう 経管栄養 気管 ｶﾆｭｰﾚ たんの吸引 (ﾌﾘｶﾞﾅ) オ 気管 ｶﾆｭｰﾚ たんの吸引 (ﾌﾘｶﾞﾅ) エ 鼻腔 経管栄養 たんの吸引 サブロウ (ﾌﾘｶﾞﾅ) ウ 利用者のサービス種別 （下記の５行為のうち、あてはまるものを○で囲んでください。） (ﾌﾘｶﾞﾅ) ア 利用者に必要な行為のうち 本研修で実施予定の行為 利用者氏名 経鼻経管 ・介護保険法 ・障害者総合支援法 ・介護保険法 ・障害者総合支援法 ・介護保険法 ・障害者総合支援法 ※利用者が６名以上の場合は、当様式を必要部数印刷し御使用ください。その場合、２枚目以降は（３） のみに記載し、１枚目と合わせてホチキス止めをして御提出ください。
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