不在者投票請求書 ご記入のご案内 ※ 下記を参考に、不在者投票請求書にご記入いただき、杉並区選挙管理委員会まで必ず郵便 （ＦＡＸは不可）で送付してください。 〒１６６－８５７０ 杉並区選挙管理委員会 ≪請求書送付先≫ ※ 杉並区阿佐谷南１－１５－１ TEL０３（３３１２）２１１１（代表） 投票用紙等は請求書下段の「投票用紙の送付希望先」にお送りいたしますので、必ず番地や「方 書」まで記入してください。また、日中連絡の取れる電話番号もあわせて記入してください。 不在者投票期間 ○参議院（東京都選出）議員選挙 ○参議院（比例代表選出）議員選挙 【注 意】 平成２８年６月２４日（金）～平成２８年７月９日（土） 滞在先によって、不在者投票をすることができる期間・時間が異なる場合があります。 必ず、滞在先の選挙管理委員会にお問合せの上、不在者投票にお出かけください。 記入例 不在者投票請求書 私は、平成２８年執行 参議院（東京都選出）議員選挙 参議院（比例代表選出）議員選挙 の当日、下記の事由に該当する見込み のため、以下の記載が真実であることを誓い、投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 請求日 請 求 理 由 該当する番号にひとつだけ○をつけてください。 １ 仕事 ・ 学業 ・ 冠婚葬祭 ２ 外出 ・ 用事 ・ 旅行 等 ３ 病気 ・ 出産 等 番号に○をする。 請 求 丁目 氏 スギナミ 区・町 村 号 生 センキョ 年 杉並 選挙 名 月 大 正 昭 和 平 成 ５０ 年 １ 月 １ 日 日 ※ 杉並区の住所 杉並区 所 郡・市 区 番 日 者 フリガナ 住 月 この用紙を 書いた日 都・道 府・県 住所移転のた め右記に居住 ４ 平成２８ 年 ※ 阿佐谷南 １ 丁目 １５ 番 １ 号 杉並ハイツ１０１ 投票用紙の送付希望先（「方書」まで正確にご記入ください） 滞在先の住所 〒 方書・アパート名などもあれば 正確に記入してください。 1 1 1 －1 1 1 1 都・道 府・県 郡・市 区 日中連絡の取れる電話番号（ 区・町 村 １２３ 【公職選挙法施行規則第１０号様式に基づく宣誓書】 杉並区の住所 丁目 番 号 アパート ）－（ ４５６ ）－（ ７８９０ ） 電話番号も忘れずに記入してください。
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