別記 第１号様式（第７条関係） 計画認定申請 手数料額計算書 （ 建 築 物 の エ ネ ル ギ ー 消 費 性 能 の 向 上 に 関 す る 法 律 第 30 条 第 １ 項 の 規 定 に よ る 申 請 ） １ ２ 申請の対象とする範囲 □ 建築物全体 (申請の該当する□にレを記入) □ 建築物の一部（住戸の部分） □ 建築物の一部（非住宅部分） 手数料額の計算 申 請 の 種 類 (申 請 の 該 当 す る □ に レ を 記 入) 適合証等がある場合 適合証等がない場合 □ 一 戸 建 て 床面積 住宅の申 請の場合 別表 ⑴ 別表三 三の一の㈠の m2 □ 一 戸 建 て 住戸の床面 住 宅 以 外 積の合計 の建築物 の住戸ご との申請 の場合 □ 一 の 建 築 住宅部分の 物 の 申 請 床面積の合 の場合 計 非住宅部分 の床面積の 合計 円 別表 三の一の㈠の ⑵のイ 円 別表三 のイ 一の㈡の⑵ m2 円 円 m2 別表 三の一の㈠の ⑵のロの・ 円⒜ 別表三 一の㈡の⑵ のロの・ 円・ m2 別表 三の一の㈠の ⑵のロの・ 円⒝ 別表三 一の㈡の⑵ のロの・ 円・ ⒜＋⒝ ・＋・ 合計 m2 合計 一の㈡の⑴ 円 円 円 （注意） １ 「別表」とは、東京都都市整備局関係手数料条例別表を指す。 ２ 申 請 に 併 せ て 、 建 築 物 の エ ネ ル ギ ー 消 費 性 能 の 向 上 に 関 す る 法 律 第 30 条 第 ２ 項 の 規 定 に 基 づ く 申 出 を す る 場 合 は 、上 記 合 計 に 東 京 都 都 市 整 備 局 関 係 手 数 料 条 例 に 定 め る額を加える。 ３ 「 適 合 証 等 」と は 、申 請 に 係 る 建 築 物 エ ネ ル ギ ー 消 費 性 能 向 上 計 画 が 建 築 物 の エ ネ ル ギ ー 消 費 性 能 の 向 上 に 関 す る 法 律 第 30 条 第 １ 項 各 号 に 掲 げ る 基 準 に 適 合 す る こ と を示す登録建築物エネルギー消費性能判定機関等が作成した書類をいう。 (日 本 工 業 規 格 Ａ 列 ４ 番 ) 別記 第２号様式（第７条関係） 計画変更認定申請 手数料額計算書 （ 建 築 物 の エ ネ ル ギ ー 消 費 性 能 の 向 上 に 関 す る 法 律 第 31 条 第 １ 項 の 規 定 に よ る 申 請 ） １ ２ 申請の対象とする範囲 □ 建築物全体 (申請の該当する□にレを記入) □ 建築物の一部（住戸の部分） □ 建築物の一部（非住宅部分） 手数料額の計算 申 請 の 種 類 (申 請 の 該 当 す る □ に レ を 記 入) 適合証等がある場合 適合証等がない場合 □一戸建て 床面積 住宅の申 請の場合 別表 ⑴ 別表三 三の二の㈠の m2 □一戸建て 住戸の床面 住宅以外 積の合計 の建築物 の住戸ご との申請 の場合 円 別表 三の二の㈠の ⑵のイ m2 □一の建築 住宅部分の 物の申請 床面積の合 の場合 計 非住宅部分 の床面積の 合計 円 別表三 のイ 円 二の㈡の⑵ 円 m2 別表 三の二の㈠の 別表三 二の㈡の⑵ ⑵のロの・ のロの・ 円 (a') 円 (A') m2 別表 三の二の㈠の 別表三 二の㈡の⑵ ⑵のロの・ のロの・ 円 (b') 円 (B') ( a ' )＋ ( b ' ) 合計 (A')＋ (B') m2 合計 二の㈡の⑴ 円 円 円 （注意） １ 「別表」とは、東京都都市整備局関係手数料条例別表を指す。 ２ 申 請 に 併 せ て 、 建 築 物 の エ ネ ル ギ ー 消 費 性 能 の 向 上 に 関 す る 法 律 第 31 条 第 ２ 項 の 規 定 に お い て 準 用 す る 第 30 条 第 ２ 項 の 規 定 に 基 づ く 申 出 を す る 場 合 は 、 上 記 合 計 に 東京都都市整備局関係手数料条例に定める額を加える。 ３ 「 適 合 証 等 」と は 、申 請 に 係 る 建 築 物 エ ネ ル ギ ー 消 費 性 能 向 上 計 画 が 建 築 物 の エ ネ ル ギ ー 消 費 性 能 の 向 上 に 関 す る 法 律 第 30 条 第 １ 項 各 号 に 掲 げ る 基 準 に 適 合 す る こ と を示す登録建築物エネルギー消費性能判定機関等が作成した書類をいう。 (日 本 工 業 規 格 Ａ 列 ４ 番 ) 別記 第３号様式（第８条関係） 基準適合認定申請 手数料額計算書 （ 建 築 物 の エ ネ ル ギ ー 消 費 性 能 の 向 上 に 関 す る 法 律 第 36 条 第 １ 項 の 規 定 に よ る 申 請 ） 申 請 の 種 類 (申 請 の 該 当 す る □ に レ を 記 入) 適合証等がある場合 適合証等がない場合 □ 一 戸 建 て 床面積 住宅の申 請の場合 別表 ⑴ 別表三 □一戸建て 住宅以外 の建築物 の申請の 場合 三の三の㈠の m2 住宅部分の 床面積の合 計 非住宅部分 の床面積の 合計 円 円 二の㈡の⑵ m2 別表 三の二の㈠の 別表三 ⑵のイ のイ 円 ( a '' ) 二の㈡の⑵ m2 別表 三の二の㈠の 別表三 ⑵のロ のロ 円 ( b '' ) ( a '' )＋ ( b '' ) 合計 円 (A'') 円 (B'') (A'')＋ (B'') m2 合計 三の㈡の⑴ 円 円 円 （注意） １ 「別表」とは、東京都都市整備局関係手数料条例別表を指す。 ２ 「 適 合 証 等 」と は 、申 請 に 係 る 建 築 物 が 建 築 物 の エ ネ ル ギ ー 消 費 性 能 の 向 上 に 関 す る法律第２条第３号の建築物エネルギー消費性能基準に適合していることを示す登 録建築物エネルギー消費性能判定機関等が作成した書類をいう。 (日 本 工 業 規 格 Ａ 列 ４ 番 ) 別記 第 ４ 号 様 式 （第 10 条関係） 第 年 計 建築主事 画 通 知 月 号 日 書 殿 印 □ 東京都知事 建 築 物 の エ ネ ル ギ ー 消 費 性 能 の 向 上 に 関 す る 法 律 第 30 条 第 ２ 項 （ 同 法 第 31 条 第 ２ 項 に お い て 準 用 す る 場 合 を 含 む 。 ） に よ る 申 出 が 下 記 の と お り あ っ た の で 、 同 法 第 30 条 第 ３ 項 （ 同 法 第 31 条 第 ２ 項 に お い て 準 用 す る 場 合 を 含 む 。 ） の 規 定 に よ り 下 記 の と お り 建 築物エネルギー消費性能向上計画を通知します。 記 １ 建築物エネルギー消費性能向上計画の認定申請受付番号 第 ２ 号 建築物エネルギー消費性能向上計画の認定申請受付年月日 年 月 日 ３ 申請者の住所又は主たる事務所の所在地及び申請者の氏名又は名称 ４ 認定に係る建築物の位置 ５ 添付書類 建築確認申請書 （日本工業規格Ａ列４番） 別記 第 ５ 号 様 式 （ 第 11 条 関 係 ） 取 下 げ 届 年 東京都知事 月 日 殿 申請者の住所又は 主たる事務所の所在地 印 ○ 申請者の氏名又は名称 下記の申請を取り下げたいので、東京都建築物のエネルギー消費性能の向上に関する 法 律 施 行 細 則 第 11 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 届 け 出 ま す 。 記 １ 建築物エネルギー消費性能向上計画の認定申請受付番号 第 ２ 号 建築物エネルギー消費性能向上計画の認定申請受付年月日 年 ３ 認定に係る建築物の位置 ４ 取下げの理由 月 日 (本欄には記入しないでください。) 受 付 欄 年 月 日 年 号 第 第 担当印 認 定 番 号 月 欄 日 号 担当印 （注意） １ 申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。 ２ 申 請 者 の 氏 名（ 法 人 に あ っ て は 、そ の 代 表 者 の 氏 名 ）の 記 載 を 自 署 で 行 う 場合においては、押印を省略することができます。 （日本工業規格Ａ列４番） 別記 第 ６ 号 様 式 （ 第 11 条 関 係 ） 第 年 取 建築主事 下 げ 通 知 月 号 日 書 殿 印 □ 東京都知事 下記の申請は、申請者により取り下げられたので、東京都建築物のエネルギー消費性 能 の 向 上 に 関 す る 法 律 施 行 細 則 第 11 条 第 ２ 項 の 規 定 に よ り 通 知 し ま す 。 記 １ 建築物エネルギー消費性能向上計画の認定申請受付番号 第 ２ 号 建築物エネルギー消費性能向上計画の認定申請受付年月日 年 月 日 ３ 申請者の住所又は主たる事務所の所在地及び申請者の氏名又は名称 ４ 申請に係る建築物の位置 （日本工業規格Ａ列４番） 別記 第 ７ 号 様 式 （ 第 12 条 関 係 ） 第 年 不 認 定 通 知 月 号 日 書 様 東京都知事 印 □ 下記の申請については、下記の理由により建築物のエネルギー消費性能の向上に関す る 法 律 第 30 条 第 １ 項 （ 同 法 第 31 条 第 ２ 項 に お い て 準 用 す る 場 合 を 含 む 。 ） の 規 定 に よ る認定をしないこととしたので通知します。 記 １ 申請年月日 年 月 日 ２ 申請者の住所又は主たる事務所の所在地 ３ 申請に係る建築物の位置 ４ 理由 （教示） ⑴ この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起 算して３月以内に、東京都知事に対して審査請求をすることができます（なお、こ の決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この決定 の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなりま す。）。 ⑵ この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月 以内に、東京都を被告として（訴訟において東京都を代表する者は東京都知事とな ります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があ っ た こ と を 知 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て ６ 月 以 内 で あ っ て も 、こ の 決 定 の 日 の 翌 日 から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくな ります。）。ただし、上記⑴の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁 決 が あ っ た こ と を 知 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て ６ 月 以 内 に 、処 分 の 取 消 し の 訴 え を 提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て ６ 月 以 内 で あ っ て も 、当 該 裁 決 の 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て １ 年 を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。 （日本工業規格Ａ列４番） 別記 第 ８ 号 様 式 （ 第 13 条 関 係 ） 新 築 等 状 況 報 告 書 年 東京都知事 月 日 殿 認定建築主の住所又は 主たる事務所の所在地 印 ○ 認定建築主の氏名又は名称 建 築 物 の エ ネ ル ギ ー 消 費 性 能 の 向 上 に 関 す る 法 律 第 32 条 の 規 定 に よ り 、下 記 の と お り エネルギー消費性能の向上のための建築物の新築等の状況について報告します。 記 １ 建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号 第 ２ 号 建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日 年 ３ 認定に係る建築物の位置 ４ 報告の内容 月 日 （本欄には記入しないでください。） 受 付 欄 年 月 日 年 号 第 第 担当印 認 定 番 号 月 欄 日 号 担当印 （注意） １ 認 定 建 築 主 が 法 人 で あ る 場 合 に は 、代 表 者 の 氏 名 を 併 せ て 記 載 し て く だ さ い。 ２ 認 定 建 築 主 の 氏 名（ 法 人 に あ っ て は 、そ の 代 表 者 の 氏 名 ）の 記 載 を 自 署 で 行う場合においては、押印を省略することができます。 （日本工業規格Ａ列４番） 別記 第 ９ 号 様 式 （ 第 14 条 関 係 ） 建 築 取 り や め 届 年 東京都知事 月 日 殿 認定建築主の住所又は 主たる事務所の所在地 印 ○ 認定建築主の氏名又は名称 認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づく建築物の建築を取りやめたいので、 東 京 都 建 築 物 の エ ネ ル ギ ー 消 費 性 能 の 向 上 に 関 す る 法 律 施 行 細 則 第 14 条 第 １ 項 の 規 定 により届け出ます。 記 １ 建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号 第 ２ 建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日 年 ３ 号 月 日 認定に係る建築物の位置 （本欄には記入しないでください。） 受 付 欄 年 月 日 年 号 第 第 担当印 認 定 番 号 月 欄 日 号 担当印 （注意） １ 認 定 建 築 主 が 法 人 で あ る 場 合 に は 、代 表 者 の 氏 名 を 併 せ て 記 載 し て く だ さ い。 ２ 認 定 建 築 主 の 氏 名（ 法 人 に あ っ て は 、そ の 代 表 者 の 氏 名 ）の 記 載 を 自 署 で 行う場合においては、押印を省略することができます。 （日本工業規格Ａ列４番） 別記 第 10 号 様 式 （ 第 15 条 関 係 ） 工 事 完 了 報 告 書 年 東京都知事 月 日 殿 認定建築主の住所又は 主たる事務所の所在地 印 ○ 認定建築主の氏名又は名称 認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づく建築物の建築工事が完了したので、 東 京 都 建 築 物 の エ ネ ル ギ ー 消 費 性 能 の 向 上 に 関 す る 法 律 施 行 細 則 第 15 条 の 規 定 に よ り 報告します。 記 １ 建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号 第 ２ 号 建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日 年 月 日 ３ 認定に係る建築物の位置 ４ 計画に従って建築物の建築工事が完了したことを確認した建築士 （ 級）建築士（ ）登録第 号 住所 氏名 （ 級）建築士事務所（ ）知事登録第 号 名称 所在地 ５ 建築工事完了の日 年 月 （本欄には記入しないでください。） 受 年 第 担当印 付 月 日 欄 認 定 番 号 欄 日 年 号 第 月 日 号 担当印 （注意） １ 認 定 建 築 主 が 法 人 で あ る 場 合 に は 、代 表 者 の 氏 名 を 併 せ て 記 載 し て く だ さ い。 ２ 認 定 建 築 主 の 氏 名（ 法 人 に あ っ て は 、そ の 代 表 者 の 氏 名 ）の 記 載 を 自 署 で 行う場合においては、押印を省略することができます。 （日本工業規格Ａ列４番） 別記 第 11 号 様 式 （ 第 15 条 関 係 ） 工 事 完 了 報 告 書 年 東京都知事 月 日 殿 認定建築主の住所又は 主たる事務所の所在地 印 ○ 認定建築主の氏名又は名称 認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づく建築物の建築工事が完了したので、 東 京 都 建 築 物 の エ ネ ル ギ ー 消 費 性 能 の 向 上 に 関 す る 法 律 施 行 細 則 第 15 条 の 規 定 に よ り 報告します。 記 １ 建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号 第 ２ 号 建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日 年 月 日 ３ 認定に係る建築物の位置 ４ 当該建築物の建築工事の請負契約に基づき建築物の建築工事を実施した施工者 施工者の住所 氏名 建設業の許可番号 主任技術者の氏名 ５ 建築工事完了の日 年 月 日 （本欄には記入しないでください。） 受 付 欄 年 月 日 年 号 第 第 担当印 認 定 番 号 月 欄 日 号 担当印 （注意） １ 認定建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。 ２ 認定建築主の氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）の記載を自署で行う場 合においては、押印を省略することができます。 （日本工業規格Ａ列４番） 別記 第 12 号 様 式 （ 第 16 条 関 係 ） 建築物エネルギー消費性能基準への適合に関する報告書 年 東京都知事 月 日 殿 認定を受けた者の住所又は主 た る 事 務 所 の 所 在 地 印 ○ 認定を受けた者の氏名又は名称 建築物エネルギー消費性能基準への適合に関して、東京都建築物のエネルギー消費性 能 の 向 上 に 関 す る 法 律 施 行 細 則 第 16 条 の 規 定 に よ り 報 告 し ま す 。 記 １ 建築物エネルギー消費性能基準に適合している旨の認定番号 第 ２ 号 建築物エネルギー消費性能基準に適合している旨の認定年月日 年 ３ 認定に係る建築物の位置 ４ 報告内容 月 日 （本欄には記入しないでください。） 受 付 欄 年 月 日 年 号 第 第 担当印 認 定 番 号 月 欄 日 号 担当印 （注意） １ 認 定 を 受 け た 者 が 法 人 で あ る 場 合 に は 、代 表 者 の 氏 名 を 併 せ て 記 載 し て く ださい。 ２ 認 定 を 受 け た 者 の 氏 名（ 法 人 に あ っ て は 、そ の 代 表 者 の 氏 名 ）の 記 載 を 自 署で行う場合においては、押印を省略することができます。 （日本工業規格Ａ列４番） 別記 第 13 号 様 式 （ 第 17 条 関 係 ） 第 年 認 定 取 消 通 知 月 号 日 書 様 東京都知事 印 下記の建築物エネルギー消費性能向上計画については、建築物のエネルギー消費性能 の 向 上 に 関 す る 法 律 第 34 条 の 規 定 に よ り 、下 記 の 理 由 に よ り 当 該 認 定 計 画 の 認 定 を 取 り 消したので通知します。 記 認 定 番 号 第 認定年月日 確 認 番 号 確認年月日 号 年 月 第 日 号 年 月 日 建築主事の氏名 １ 認定建築主の氏名又は名称 ２ 認定建築主の住所又は主たる事務所の所在地 ３ 認定に係る建築物の位置 ４ 認定に係る建築物の構造 ５ 取消しの理由 （教示） ⑴ この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起 算して３月以内に、東京都知事に対して審査請求をすることができます（なお、こ の決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この決定 の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなりま す。）。 ⑵ この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月 以内に、東京都を被告として（訴訟において東京都を代表する者は東京都知事とな ります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があ ったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、この決定の日の翌日 から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなり ます。）。ただし、上記⑴の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決 があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、処分の取消しの訴えを提 起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日 の翌日から起算して６月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を 経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。 （日本工業規格Ａ列４番） 別記 第 14 号 様 式 （ 第 18 条 関 係 ） 第 年 認 定 取 消 通 知 月 号 日 書 様 東京都知事 印 下記の建築物エネルギー消費性能基準に適合している旨の認定については、建築物の エ ネ ル ギ ー 消 費 性 能 の 向 上 に 関 す る 法 律 第 37 条 の 規 定 に よ り 、下 記 の 理 由 に よ り 当 該 認 定を取り消したので通知します。 記 認 定 番 号 第 認定年月日 確 認 番 号 確認年月日 号 年 月 第 日 号 年 月 日 建築主事の氏名 １ 認定を受けた者の氏名又は名称 ２ 認定を受けた者の住所又は主たる事務所の所在地 ３ 認定に係る建築物の位置 ４ 認定に係る建築物の構造 ５ 取消しの理由 （教示） ⑴ この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起 算して３月以内に、東京都知事に対して審査請求をすることができます（なお、こ の決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この決定 の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなりま す。）。 ⑵ この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６月 以内に、東京都を被告として（訴訟において東京都を代表する者は東京都知事とな ります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があ ったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、この決定の日の翌日 から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなり ます。）。ただし、上記⑴の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決 があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、処分の取消しの訴えを提 起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日 の翌日から起算して６月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を 経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。 （日本工業規格Ａ列４番）
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