平成　年　月　日（様式２）（公財）安全衛生技術試験協会中国四国安全衛生技術センタ－所長　殿免許試験合格通知書再交付申請書免許試験結果通知書下記のとおり免許試験を受験しましたが、〔免許試験合格通知書・免許試験結果通知書〕を紛失しましたので、再交付を申請します。ﾌﾘｶﾞﾅ ※① 氏名 ※② 生年月日昭・平　年　月　日 ※③ 本籍地 ※④ 住　所（〒－）（受験時）印都道府県（〒－） ※⑤ 現　住　所 ※⑥ 連絡先平日９時～１７時の間に連絡可能なところ名称 (電話番号） TEL　－　－ ※⑦ 試験の種類 ⑧ 試　験　日平成年月日 ⑨ 受験番号《申請書記載上の注意事項》（１）合格通知書又は結果通知書の再交付申請のための共通の様式です。不要の方を二重線で抹消してください。　（２）※の付された①～⑦の項目は必ず記入してください。ただし、⑤現住所は、④受験時の住所と異なる場合のみ記入してください。（３）合格通知書の再交付を申請する場合、⑧試験日及び⑨受験番号にも記入し、不明のときには、必ず、当センターに連絡してください。（４）結果通知書の再発行は、試験日が平成１８年度以降の場合に限ります。 (５）結果通知書を必要とされる理由が、同一種類の免許試験の再受験（添付書類の省略）のためである場合には、この申請書に記入の上、直接、受験申請書に貼付してください。（６）（５）以外の場合には、再発行した合格通知書又は結果通知書を郵送するための封筒（８２円切手を貼付し、宛先を明記したもの）を必ず申請書に添付してください。（27.07）〒７２１－０９５５　広島県福山市新涯町２－２９－３６中国四国安全衛生技術センター０８４－９５４－４６６１ TEL ０８４－９５４－４８０４ FAX