指定管理者評価シート［自己点検・所管課モニタリング用］（平成○年度実績） 別紙２ 施設概要 施設名称 所在地 所管課名 指定期間 指定管理者名 指定管理者 の所在地 施設や所管する 部署及び指定管 理者に関する基 本的な情報を記 入します。 設置目的 行動規範 業務内容 管理運営にあたり、指定管理者の心構えや行動の拠り所になるものです。サービス水準を設定していない施設は、以下の評価項目を 参考とするほか、募集要項に示したもののうち該当となるもの（法令順守、公平性の確保、サービスの向上など）を入力します。 指定管理者が担う主な業務のことです。指定管理者公募事前協議書の事業内容として記載した内容を入力します。 評価結果 評価項目 事業の目標と具体的な取組 【施設の経営方針に関する事項】 １ 施設の現状認識・取り巻く環境の理解・管理運営の方向性 施設の設置目的 ・施設の現状認識…。 や基本理念、行 ・施設を取り巻く環境認識…。 動規範などを踏 ・管理運営の方向性…。 まえた現状認識 並びに経営方針 を確立している か ２ 経営方針に基づく具体的な行動 基本理念の達成 ●基本理念１○○○…。 に向けて、経営 ・具体的な目標１…。具体的な取組…。サービス水 【所管課記入】当該 【指定管理者記入】区の求めに対 方針に基づく具 準（数値）。 して、指定管理者が事業計画書等 施設の管理運営にお 体的な目標や取 ●基本理念１○○○…。 で示した目標や具体的な取組です。 いて、指定管理者に 組、サービス水 ・具体的な目標２…。具体的な取組…。サービス水 また、基本理念に基づく具体的な 求める事項です。 準を設定し、業 準（数値）。 目標やサービス水準についても、 務に取り組んで ●基本理念１○○○…。 ここに記入します。 いるか ・具体的な目標３…。具体的な取組…。サービス水 準（数値）。 ●基本理念○ ・具体的な目標○…。具体的な取組…。サービス水 準（数値）。 一次評価（指定管理者による自己点検） 実施結果やサービス水準の増減理由など 評価 二次評価（所管課による評価） 評価理由 ・サービス水準の結果（数値）。取組内容 …。増減理由…。 【指定管理者記入】具体的に取り組んだこ と、目標の達成度合いなどを記入します。 ・サービス水準の結果（数値）。取組内容 サービス水準においては、目標値の結果と …。増減理由…。 その増減理由も記入します。 実績を勘案し、自己評価を５段階で行いま ・サービス水準の結果（数値）。取組内容 す。 …。増減理由…。 ○○○…。 ・サービス水準の結果（数値）。取組内容 …。増減理由…。 ○○○…。 評価 【所管課記入】指定管理者の一次評価を踏 まえて、５段階で評価を行います。評価理 ○○○…。 由には、評価できる良い点のほか、改善を 要する事項を記入します。 ○○○…。 評価項目 事業の目標と具体的な取組 【行動規範に関する事項】 法令遵守（法令、 既にフォーマットへ入力してあ 区条例、区規 る評価項目は、原則どの施設で 則、その他区が も統一的なものとし、適宜、施 定める規程及び 設の特性に合わせて一部表現を 協定書に則り、 信義に従い誠実 変更したり、項目を細分化した に対応している り、追加したりできるものとし か） ます。 暴力団等の排除 （暴力団等の排 除について適切 に対応している か） 平等な利用の確 保（特定の団体 や個人に偏るこ となく、平等な利 用実態となって いるか） ノーマライゼー ション（障がい者 や高齢者等に配 慮した運営となっ ているか） サービス水準を設定している施設 において、上記４項目とは異なる 行動規範も設定している場合は、 適宜、評価項目を追加してくださ い。 ○○○…。 【管理体制に関する事項】 経営基盤（安定 的な経営体力を 備え、適正な経 営情報の開示を 行っているか） 評価委員会評価 の中で、専門家 職員の雇用形態 による評価とし （施設運営に責 て実施 任の担える安定 的な雇用形態と なっているか） 一次評価（指定管理者による自己点検） 実施結果やサービス水準の増減理由など 評価 二次評価（所管課による評価） 評価理由 評価 評価項目 職員の労働条件 （労働法規等を 遵守した適正な 勤務体制となっ ているか、職務 能力等に対応し た適正な給与体 系が整っている か、休暇制度や 職場環境の改 善、福利厚生制 度等就業状況に 配慮がなされて いるか） 職員の配置体制 （適正な職員配 置となっている か） 職員の専門性 （必要な専門性 を備えた職員が 配置されている か） 職員の研修体制 （職員の指導育 成、研修体制は 適切であるか） 危機管理体制 （事故・災害など に対する綿密な 危機管理体制が 整っているか、Ｂ ＣＰや災害対応 マニュアルの内 容は適切である か） 事業の目標と具体的な取組 評価委員会評価 の中で、専門家 による評価とし て実施 一次評価（指定管理者による自己点検） 実施結果やサービス水準の増減理由など 評価 二次評価（所管課による評価） 評価理由 評価 評価項目 安全対策（利用 者の安全につい てきめ細かい対 策がとられてい るか） 情報管理（個人 情報の保護等に 関する指導の徹 底など、対策は 万全か） 地域貢献（区内 事業者の活用、 区民の雇用など 地域への貢献、 地域との連携へ の配慮がなされ ているか） 【管理活動に関する事項】 経済性・効率性 （費用対効果は 適切か、当初の 目標どおり管理 運営経費が縮減 されているか） 妥当性（管理運 営経費は、その 内訳を含め妥当 であり、適正に執 行されているか） 設備の保守点検 （設備機能の維 持に向けた保守 点検は適切であ るか） 事業の目標と具体的な取組 一次評価（指定管理者による自己点検） 実施結果やサービス水準の増減理由など 評価 二次評価（所管課による評価） 評価理由 評価 評価項目 再委託業務の妥 当性（再委託さ れている業務の 範囲は適切であ るか） 備品の管理（備 品の機能維持に 向けた保守点検 等は適切になさ れているか、購 入備品の登録手 続きに遺漏はな いか） 環境対策（区の 環境施策を理解 し、省エネ、省資 源など地球環境 に配慮した管理 運営がなされて いるか） 施設の利用促進 のため、積極的 な広報活動に取 り組んでいるか 【業務改善に関する事項】 アンケート結果 への対応（利用 者アンケートの 結果を踏まえた 対応は適切か） 事業の目標と具体的な取組 一次評価（指定管理者による自己点検） 実施結果やサービス水準の増減理由など 評価 二次評価（所管課による評価） 評価理由 評価 評価項目 事業の目標と具体的な取組 一次評価（指定管理者による自己点検） 実施結果やサービス水準の増減理由など 評価 二次評価（所管課による評価） 評価理由 評価 要望への対応 （利用者からの 苦情や要望等を 把握する取組は なされているか、 その対応は迅速 かつ的確か） 一次評価合計 0 二次評価合計 0 ＊上記以外の採点方法（５：特に優れている（区の求める要求水準を上回っている）、４点：優れている（区の求める要求水準を満たしている）、 ３：適正である（区の求める要求水準を概ね満たしているが、工夫の余地がある）、２：さらに努力が必要である（区の求める要求水準を満たすために改善努力が必要）、 １：改善すべき点がある（原点に立ち返り、計画や体制の抜本的な改革が必要） 一次評価（指定管理者） 総合評価 二次評価 （所管課） 特に優れて いる 【指定管理者記入】成果や課題とその要因のほか、今後の取組について記入してください。 [評価できる点] [助言・指導・勧告・命令の内容] ＊総合評価の採点方法（二次評価の合計点）…特に優れている（９割以上）、優れている（８割以上）、適正である（６割以上）、さらに努力が必要である（４割以上）、 改善すべき点がある（４割未満） 【所管課記入】二次 評価の合計点を踏ま えて総合評価を行っ てください。 所見欄には、評価で きる点と改善点を分 けてそれぞれ記入し、 改善点には、具体的 に取り組める内容を 記入してください。
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