相模原市学校プール開放健康チェックカード （小学生用） ・学校プール開放を利用するときは、このカードに必要事項を記入して 監視員に渡してください。カードに記入もれがある場合入水できないことが あります。 ・プール入場の受付時間は開放準備時間と休憩時間のみです。入水時間中は プール監視のため受け付けることができませんので、ご協力ください。 ・カードは返却されませんので、ご了承ください。 ・当日の入場者数によっては、監視員により入場を制限する場合があります。 ・追加で健康チェックカードが必要な場合は各校のプール開放日に監視員から 配付します。または市HPに健康チェックカードのデータを掲載しております ので、印刷してお使いいただく等適宜ご利用ください。 日 付 年 通っている学校 学年・クラス 月 日 体 温 度 小学校 年 分 組 ふりがな 氏 名 ふりがな 保護者印 保護者氏名 自宅 電話番号 携帯電話 （児童クラブでの利用時にのみ記入） 児童クラブ名 備考 （体調など） ○次のことをかならず守りましょう <家を出るとき> １ 家の人にことわってから行くこと。 ２ 一人ではなくできるだけ友だちといっしょに行くこと。 ３ お金、うきわ、シュノーケル、ヘアピン、食べ物、ゲーム機などを もって行かないこと。 ４ プールキャップを持ってくること。 ５ 自転車では行かないこと。 ６ 体調が悪いとき、つかれているときは行かないこと。 <プールに入るときや出るとき> １ プールキャップをつけること。 ２ ガラス製の水中メガネはつけないこと。 ３ 監視員の言うことを守ること。 ４ プールに入る前は、準備体操を十分にすること。 ５ 飛びこんだりプールサイドを走ったりしないこと。 ６ 体調が悪くなったり、途中で帰るときは監視員に伝えること。 ○以下の疾患に該当する場合は必要に応じて医師に確認のうえプールを 利用可能かご判断ください。 〔心 臓 疾 患〕 〔腎 臓 疾 患〕 (1)急性腎炎で検査所見に異常のある場合 (1)心不全の既往があるか、その危険性の大き や回復期 い場合 (2)ネフローゼ（血液中のたんぱくの減少 (2)チアノーゼ（血液中の酸素の欠乏により皮 による疾患）で検査所見に異常のある場 膚や粘膜が青紫色になった状態）が強く、運 合や、投薬中や中止して間もない場合 動制限が大きい場合 (3)慢性腎炎で増悪期にある場合 (3)重症弁膜症や重症先天性心疾患をもつ場合 (4)心筋疾患や心電図変化の著しい術後の心疾 患、その他運動に際し危険を伴う可能性のあ る疾患の場合 〔眼 疾 患〕 結膜炎については、確実にアレルギーであれ ば別ですが、感染症であるかないかの判断が 難しいため、眼科医の診察を受け、許可を受 けてください。 〔皮 膚 疾 患〕 〔耳鼻咽喉科疾患〕 急性の耳鼻咽喉疾患（中耳炎等）、鼓膜 穿孔があり、水泳により増悪のおそれが ある場合 〔て ん か ん〕 感染性皮膚疾患（とびひ等）がある場合、主 主治医の指示による。 治医の治療を受け、許可を受けてください。 〔そ の 他〕 (1)気管支喘息、糖尿病（インスリン・経口剤使用の場合）等で症状の悪化が予想される 場合、主治医の意見を聞いておくことが必要です。 (2)その他、医師が水泳を禁止した場合
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