教員免許法認定通信教育申込書

（申請書様式1）
平成28年度　佛教大学教員免許法認定通信教育　申込書
申込日
ふりがな
写真
平成28年　月　日
生年月日
申込者氏名
〒
現住所
連絡先
（連絡可能なもの）
（自宅電話）
（携帯電話）
（メールアドレス）
立
勤務校名
学校（TEL：　）
所持する免許状
*「中１国」等の略記可
受講希望科目
※受講を希望する科目名の右の
欄に○を記入してください。
※現在所有する免許状と同じ教
科を受講することはできません
（下記、注を参照）。
○印を記入
初等国語科教育法
初等社会科教育法
初等算数科教育法
初等理科教育法
初等音楽科教育法
初等体育科教育法
初等図工科教育法
初等家庭科教育法
初等生活科教育法
生徒指導・進路指導と教育相談の理論と方法
※受講するにあたり、必要な支援があれば記入してください。支援内容については、相談のうえ決定いたします。
必要な支援
注　現在所有する免許状と同じ教科を受講することはできません。
（例：現在中学校数学免許を所有している方は、初等算数科教育法を受講することはできません。）
処理欄

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