日帰り短期ベッド利用希望書

　様
2016年6月
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月曜日
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★平日のみの利用とします。土日祝日は利用不可。
日数の合計（　日　）
★受給者証に記載されている支給限度日数内での利用をご確認下さい。
★上段：当院利用希望日に赤字で日数を記入して下さい。（記入例をご参照下さい。）
他施設で短期入所を利用予定している場合黒字で事業所名を記入して下さい
他施設で、短期入所を利用予定している場合、黒字で事業所名を記入して下さい。
★下段：赤字で当院利用時間をご記入下さい。
コメント欄（差し支えなければ、ご希望理由を教えて下さい。）
お申込み方法
下記のところに郵送またはＦＡＸ、直接ご持参下さい。
〒252‐0380
相模原市南区麻溝台2‐1‐1 ☎ 042‐748‐7138
FAX 042‐746‐8902
北里大学東病院トータルサポートセンター総合相談室宛て

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