北里 太郎
2016年　2　月
利用者名をご記入下さい
利用希望日
希望月をご記入下さい
2月 8日（ 月） ～ 2月 15日（ 月 ）
ここには利用希望日を記載して下さい
★原則、８日以内の利用とします。
★利用希望日をご記入下さい。
★入院当日は、月～金曜日の平日とさせていただいています。
コメント欄（差し支えなければ、ご希望理由を教えて下さい。）
１０日は、弟の親子遠足があるため
お申込み方法
下記のところに郵送またはＦＡＸ、直接ご持参下さい。
〒252‐0380
相模原市南区麻溝台2‐1‐1 ☎ 042‐748‐7138
FAX 042‐746‐8902
北里大学東病院 トータルサポートセンター 総合相談室宛て
様

月 日 - 北里大学

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