熊本地震特別枠授業料免除申請書

【提出期限：8 月 2 日(火)】
[平成 28 年度後期分]
熊本地震特別枠授業料免除申請書
平成
熊本大学長
年
月
日
殿
学生番号：
－
所属（学部・研究科・教育部）
：
(学科・専攻)：
フリガナ：
氏
名(自署)：
(〒
－
)
住所：
携帯電話：
(〒
(ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ)
－
)
学資負担者氏名：
学資負担者被災地住所：
連絡先 ℡：
平成 28 年熊本地震により、私の学資負担者が被災したことに伴い、今後の学業継続等に支障をきたしている
ので、免除を許可くださるようお願いします。
記
※以下の該当箇所に☑ を記入してください。
申請区分
免除基準
①
学資負担者の家屋等が
□ 授業料免除を申請します。
□全壊 □大規模半壊 □半壊 □一部損壊
※ 震災枠前期申請の有無 □有 □無
② 学資負担者が□死亡 □行方不明
※ 一般枠後期申請の有無 □有 □無
申請理由：被災状況及び家計状況について、申請者本人が具体的に記入してください。特に、熊本地震により、
学資負担者が失業又は就業の見込みが立たない等で家計急変があった場合は、詳細に記入のこと。
（注意事項）
１．公的機関発行の住居に係る「罹災証明書」（コピー可）を必ず添付すること。
（住居以外は対象外です。
）
二次調査依頼中で「罹災証明書」の発行が遅れている方は、申請書と写真を先に提出してください。
２．罹災証明書提出の遅れにより、前期分の結果が「保留」の方も、後期分は申請可能です。
３．免除基準①による申請者は、被災状況がわかる写真を必ず別添写真貼付台紙に貼付してください。
４．後期分は、被災程度により申請方法が異なります。
「罹災証明書」が半壊又は一部損壊の方は、家計基準
も併せて審査を行いますので、一般枠を必ず併願申請してください。経済的に困窮と認定されない場合
は、免除の対象とならないこともあります。全壊・大規模半壊の方は、単願申請してください。
５．上記書類のほかに審査の過程において必要な書類を求めることがあります。
※免除の決定時期や結果の確認方法は、後日、学内掲示板等でお知らせします。ご不明な点は、必ず事前に
経済支援担当までご連絡ください。学務課経済支援担当 096-342-2126（平日のみ 8:30～18:15）
震災特別枠授業料免除申請用
被災状況に関する写真貼付台紙
学生番号：
－
申請者氏名：
糊付
け箇所
糊付
け箇所
糊付
け箇所
（注意）・熊本地震により被災した状況がわかる写真を貼付してください。
・写真は、この台紙に複数枚を貼付するか、印刷したものを別紙として提出しても
構いません。必ずＡ４サイズ 1 枚に収めて提出してください。

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