【本申請提出期限：5 月 20 日(金)】 [平成 28 年度前期分] 震災特別枠授業料免除申請書平成熊本大学長年月日殿学生番号：－所属（学部・研究科・教育部）： (学科・専攻)：フリガナ：氏名(自署)： (〒－ ) 住所：携帯電話： (〒 (ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ) － ) 学資負担者氏名：学資負担者被災地住所：連絡先 ℡：平成 28 年熊本地震により、私の学資負担者が被災したことに伴い、今後の学業継続等に支障をきたしているので、免除を許可くださるようお願いします。記 ※以下の該当箇所に☑ を記入してください。申請区分免除基準 ① 学資負担者の家屋等が □ 授業料免除を申請します。 □全壊 □大規模半壊 □半壊 □一部損壊 ※ 一般枠申請の有無 □有 □無 ② 学資負担者が □死亡 □行方不明 ※ 仮申請の有無 □有 □無申請理由：被災状況及び家計状況について、申請者本人が具体的に記入してください。（注意事項）１．「り災証明書」等の公的証明書を必ず添付すること。証明書が公的機関の都合で提出期限までに用意できない場合は、申請した証明等（又は申請書のコピー）を先に提出してください。※ ２．免除基準①による申請者は、被災状況がわかる写真を必ず別添写真貼付台紙に貼付してください。３．被災状況に応じて免除が決定されますが、「り災証明書」の提出があるまで免除結果は保留となります。免除の決定時期や結果の確認方法は、後日、学内掲示板等でお知らせします。４．上記書類のほかに審査の過程において必要な書類を求めることがあります。 ※既に「り災証明書」申請中で申請証明やコピーがない方は☑を入れてください。→ □り災証明書申請中 ◎申請希望者は、早めに「り災証明書」申請手続きをお願いします。学務課経済支援担当 096-342-2126 震災特別枠授業料免除申請用被災状況に関する写真貼付台紙学生番号：－申請者氏名：糊付け箇所糊付け箇所糊付け箇所（注意）・熊本地震により被災した状況がわかる写真を貼付してください。・写真は、この台紙に複数枚を貼付するか、印刷したものを別紙として提出しても構いません。必ずＡ４サイズ 1 枚に収めて提出してください。