記入例
居　住　証　明　願
平　成２８年１０月１０日
在マイアミ日本国総領事館
総領事　殿
私は、外国籍を取得した元日本人ですが、今般、下記理由のため必要となりました
ので身分及び住所を立証する書類を提出しますから、特例として下記居住事実を証明
して下さるようお願いします。
理　由
： 不動産登記、遺産相続など
本人氏名 ： 外務　花子
生年月日
： 昭和２０年１２月１２日
現国籍
： 米国
旧本籍地
： 東京都品川区品川２丁目１番地
現 住 所 （外国語）： 80 S.W. 8th Street, Apt#3200, Miami, FL 33130, U.S.A.
（日本語）： 米国フロリダ州マイアミ市南西８通り８０番地アパート３２００号
証
第　号
上　記　の　と　お　り　証　明　し　ま　す。
記入しない
平成　年　月　日
在マイアミ日本国総領事館
総領事
（手数料　U.S.$　）