住宅の熱損失防止改修に伴う固定資産税の減額適用申告書 平成 年 月 日 新宮市長 あて 住所 申告者 氏名(名称) ㊞ 個人番号 (法人番号) 電話番号 地方税法附則第１５条の９第９項に規定する家屋に該当するため、市税条例附則第１０条の３ 第８項の規定に基づき、次のとおり申告します。 □申告者と同じ 所有者氏名(名称) 住所 家屋所在地 □申告者と同じ 新宮市 家屋番号 種類（用途） 構造 総床面積 建築年月日 登記年月日 改修工事の種類 昭和 平成 昭和 平成 年 月 日 年 月 日 ㎡ 住宅床面積 ㎡ （貸家部分除く） 改修完了年月日 □ 窓の断熱改修工事 □ 天井の断熱改修工事 □ 床の断熱改修工事 □ 壁の断熱改修工事 平成 年 月 改修費用 備考 （注１) 申告書には、必要書類等を添付してください。（必要書類については裏面をご参照ください。） （注２）□には、該当する項目すべてにチェックを入れてください。 （注３）申告書を提出する日が、当該改修完了年月日から三月を経過している場合は、申告書を提出 できなかった理由を備考欄に記載してください。 （注４) 減額の適用を受けようとする家屋が、賃貸住宅である場合は減額を受けることができません。 日 円 申告書に添付する必要書類 １ 納税義務者の方の住民票の写し（市外居住者の場合に限ります。また、個人番号が記載されているものを添 付してください。） ２ 建築士・指定確認検査機関・登録住宅性能評価機関・住宅瑕疵担保責任保険法人が発行する熱損失防止改修 工事証明書 対象となる改修工事について 次の１から４までの工事のうち、１を含む工事であること １ 窓の断熱改修工事（必須） ２ 床の断熱改修工事 ３ 天井の断熱改修工事 ４ 壁の断熱改修工事
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