水戸市消防職員採用試験申込書

水戸市消防職員採用試験申込書
水戸市職員試験委員会　試　験　区　分　・　職　種　（
（受験する
※ 受験番号　受験する区分
する区分を○で
区分を○で囲
を○で囲むこと）
むこと）
消防（
消防（大学卒業程度）
大学卒業程度）
消防（
消防（高校卒業程度）
高校卒業程度）
ふりがな
性　別
氏　名
男・女
消防（
消防（救急救命士）
救急救命士）
生年昭和・平成　年　月　日生
月日
（平成２９年４月１日現在満　歳）
写　真
〒　-
上半身・無帽
最近３ヶ月以内
に撮影したもの
※裏面に氏名
を記入
縦４cm・横３cm
現住所
連絡先
自宅電話　（　-　-　）
〒　-
（現住所以外の
連絡先がある
場合に記入）
身体
身　長
の
状況
学
歴
電話番号　（　-　-　）
胸　囲
裸眼視力（矯正視力）
体　重
cm
携帯電話　（　-　-　）
kg
学　校　名
cm
右
左
学　部　・　学　科　名
（（卒・修了・卒見・修見
年　月まで（　学年在学中・中退）
年　月から
その前
年　月まで
年　月から
その前
年　月まで
年　月から
その前
）
年　月まで
所在地（地番不要・町丁名まで）
現在（最終）
区　分
在　職　期　間
１．正規社員
２．自営
３．その他（　）
その前
１．正規社員
２．自営
３．その他（　）
その前
１．正規社員
２．自営
３．その他（　）
その前
１．正規社員
２．自営
３．その他（　）
名　称
資
格
・
免
許
等
可　・　不可
修　学　区　分
年　月から
現在（最終）
勤　務　先
職
歴
)
)
在　学　期　間
（
高
等
学
校
か
ら
色彩の識別
取得（見込）年月日
取得
取得見込
取得
取得見込
取得
取得見込
卒　・　修　了
（　学年中退）
卒　・　修　了
卒　・　修　了
職　務　内　容
年　月から
年　月まで
年　月から
年　月まで
年　月から
年　月まで
年　月から
年　月まで
名　称
年　月　日
年　月　日
年　月　日
取得（見込）年月日
取得
取得見込
取得
取得見込
取得
取得見込
年　月　日
年　月　日
年　月　日
私は，日本の国籍を有するとともに地方公務員法第１６条の規定に該当しておりません。
また，この申込書のすべての記入事項に相違ありません。
平成２８年　月
月　日
日
受験者氏名（
受験者氏名（自署）
自署）
○　地方公務員法第１６条の規定は試験案内「○受験資格」の注意書◆を参照してください。
〔　記入上の注意　〕
１　記入事項に不正があると，職員として採用される資格を失うことがあります。
２　記入は，自筆で黒インク（ボールペンも可）を用い，※印を除くすべての欄（受験者氏名
受験者氏名（
受験者氏名（自署）
自署）欄含）にもれなく楷書で記入
欄含
してください。試験区分（職種）等の該当する事項は○で囲んでください。
【裏面の
裏面の自己紹介書を
自己紹介書を記入してください
記入してください】
してください】
自　己　紹　介　書
１　自己ＰＲ
２　水戸市職員を志望する理由
３　消防職を志望する理由
４　私が考える水戸市の課題
５　これまでの人生・学生生活で取り組んできたことと，その活動状況や結果（実績）等について記入してください。
※【「取り組んできたこと」の例】趣味，仕事，地域での社会貢献活動，クラブ・サークル・部活動等
▼取り組んできたことの名称等
▼活動状況や結果（実績）等
６　アンケート　（この項目は任意回答です。回答の有無や内容が試験に影響することはありません。）
＜水戸市の採用試験を何で知りましたか？下記のうち該当する事項を○で囲んでください。（複数回答可）＞
１　ホームページ　２　採用案内　３　市報　４　学校等　５　就職情報サイト（サイトの名称…　）
６　就職説明会（説明会の名称…　）　７　その他（　）

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