（様式１） 平成 年 月 日 使 用 印 鑑 届 (あて先) 広島市長 広島市水道事業管理者 登記簿上の本店所在地 （住民票の住所） 商 実 印 号 代表者職氏名 私は、使用印鑑欄に押印した印鑑を次の事項すべてについて使用します。 １ 入札及び見積に関すること（電子入札システム等利用者ＩＤ及びパスワードの再発行申請を含む。） ２ 契約の締結に関すること ３ 契約代金及び保証金の請求・受領に関すること ４ その他契約の履行に関する一切のこと 使用印鑑 ※１ 本書に記載されている事項を制限することはできません。 ※２ 申請区分ごとに作成してください。 ※３ 契約権限等を委任している場合は、受任者の使用印鑑を押印してください。 （物品等・施設用） （様式２） 平成 年 誓 約 書（個人用） (あて先) 広島市長 広島市水道事業管理者 実 印 申請者住所 氏 名 営業所所在地 広島市競争入札参加資格申請を行うにあたり、私が次に掲げる事項に該当しないことを誓約します。 １ 成年被後見人 ２ 被保佐人 ３ 契約の締結に関し同意権付与の審判を受けた被補助人 ４ 営業を行うことについて法定代理人の許可を得ていない未成年者 ５ 破産者で復権を得ないもの ※ 申請区分ごとに作成してください。 ※ 「営業所所在地」は住所と営業所所在地が異なる場合にのみ記入してください。 月 日 （様式３） 平成 年 月 日 申 立 書(広島市税用） (あて先) 広島市長 広島市水道事業管理者 登記簿上の本店所在地 （住民票の住所） 商 実 印 号 代表者職氏名 私は、広島市競争入札参加資格審査申請を行うにあたり、下記のとおり申し立てます。 記 １ 広島市内に事業所を有しておりません。 ２ 広島市内に固定資産を有しておりません。 ３ 広島市内に居住する従業員又は広島市内に居住した従業員に係る市民税の特別徴収義務 者ではありません。 ４ その他、広島市に納付すべき確定した徴収金はありません。 ※１ 本市に納税義務がない方は、広島市税の納税証明書にかえてこの申立書を提出してください。 ※２ 申請区分ごとに作成してください。 （物品等・施設用） （様式４） 平成 年 月 日 委 任 状 (あて先) 広島市長 広島市水道事業管理者 登記簿上の本店所在地 実 （住民票の住所） 印 商号又は名称 代表者職氏名 私は、競争入札参加資格審査申請を行うにあたり、下記の者を代理人と定め、次の権限のすべてを委任 します。 １ 入札及び見積に関すること（電子入札システム等利用者ＩＤ及びパスワードの再発行申請を含む。） ２ 契約の締結に関すること ３ 復代理人選任に関すること ４ 契約代金及び保証金の請求・受領に関すること ５ 共同企業体の結成に関すること ６ その他契約の履行に関する一切のこと 記 代理人 所在地（住所） 使用印 支 店 等 の名 称 代理人職・氏名 ※１ 代理人を定める場合は、本書を提出してください。 ※２ 本書は資格の区分ごとに必要です。 ※３ 本書に記載されている代理人の権限を制限することはできません。 （物品等・施設用） （様式５） 平成 申 立 年 月 日 書（本店所在地用） 登記簿上の本店所在地 実 （住民票の住所） 商 印 号 代表者職・氏名 私は、登記簿上の本店所在地（住民票の住所）以外の次の住所を、本店機能を有する営業 所等の所在地として申し立てます。 〈実際の本店所在地〉 〈登記簿上の所在地等と相違する理由（該当するものに○をつけてください。） 〉 １ 個人業者であって、住居と店舗の所在が異なっている。 ２ 建設業法上の許可を受けており、主たる営業所の所在地と、登記簿上の 所在地（住民票の住所）が異なっている。 ３ 建設業法上の許可は有していないが、他の公的な許認可・登録で届け出 ている所在地と登記簿上の所在地（住民票の住所）が異なっている。 ４ その他（具体的に記入してください） ※ 実際の所在地を証する書類を添付してください。 （例：建設業法上の許可証の写し） （物品・施設） （様式６） 平成 年 月 日 誓約書(労働保険用） (あて先) 広島市長 広島市水道事業管理者 登記簿上の本店所在地 （住民票の住所） 商 実 印 号 代表者職氏名 私は、下記の理由により、労働保険の加入義務がないことを誓約します 記 理由： ※ 申請区分ごとに作成してください。 （５１建築物清掃・５６常駐警備用） 障 害 者 雇 用 状 況 調 書 （様式７） 商号又は名称 （表面） 代表者 実印 平成 年 月１日現在 区 分 合 事 計 業 所 別 の 内 訳 ① 事業所の名称 常 用 ② 常用雇用労働者の総数 雇 用 ③ 除外率（％） 労 働 法定雇用障害者数の算定基礎 者 ④ となる労働者の数（②－（②× 数 ③[端数切捨て]）） 常 ⑤ 重度身体障害者及び重度知的 障害者の数 ⑥ ⑤以外の身体障害者及び知的 障害者の数 用 雇 用 ％ ％ ％ ％ ％ 障 害 ⑦ 精神障害者の数 者 数 ⑧ （⑤×２）＋⑥＋⑦ 短 重度身体障害者及び重度知的 時 ⑨ 障害者の数 間 雇 用 ⑩ 精神障害者の数 障 害 者 ⑪ ⑨＋（⑩×０．５） [小数第１位まで記載] 数 ⑫ 雇用障害者の数（⑧＋⑪） ⑬ 障害者雇用率（⑫÷④×１００） [小数第３位四捨五入] ％ （注１） ④欄には②欄の数に③欄の除外率を乗じて得た数（その数に１人未満の端数があるときはその端数を切り捨てた数） を②欄の数から控除した数を記載すること。 （注２） ③の欄には事業の種類に係る除外率を記載すること。（別表の業種に該当する場合のみ） （注３） 常用雇用労働者とは、１年以上継続して雇用されるものをいい、経営者や雇用保険上の短時間労働被保険者は 含まない。 （注４） 短時間雇用障害者とは、週の労働時間が２０時間以上３０時間未満で、１年以上継続して雇用されるものをいう。 （注５） 雇用障害者の、障害者手帳等の写し及び健康保険被保険者証等の写しを添付すること。 （注６） 事業所全てを書ききれない場合は別葉とすること。 32 （裏面） 障害者の雇用の促進等に関する法律施行規則別表第四 （附則第一条の三関係） 除外率設定業種 除外率 非鉄金属製造業（非鉄金属第一次製錬・精製業を除く。） 百分の五 船舶製造・修理業、舶用機関製造業 航空運輸業 倉庫業 国内電気通信業（電気通信回線設備を設置して行うものに限る。） 採石業、砂・砂利・玉石採取業 百分の十 窯業原料用鉱物鉱業（耐火物・陶磁器・ガラス・セメント原料用に限る。） その他の鉱業 水運業 非鉄金属第一次製錬・精製業 百分の十五 貨物運送取扱業（集配利用運送業を除く。） 建設業 百分の二十 鉄鋼業 道路貨物運送業 郵便業（信書便事業を含む。） 港湾運送業 百分の二十五 鉄道業 百分の三十 医療業 高等教育機関 林業（狩猟業を除く。） 百分の三十五 金属鉱業 百分の四十 児童福祉事業 特別支援学校（専ら視覚障害者に対する教育を行う学校を除く。） 百分の四十五 石炭・亜炭鉱業 百分の五十 道路旅客運送業 百分の五十五 小学校 幼稚園 百分の六十 船員等による船舶運航等の事業 百分の八十 備考 除外率設定業種欄に掲げる業種のうち非鉄金属製造業（非鉄金属第一次製錬・精製業を除 く。）、国内電気通信業（電気通信回線設備を設置して行うものに限る。）、林業（狩猟業を除く。）、特 別支援学校（専ら視覚障害者に対する教育を行う学校を除く。）及び船員等による船舶運航等の事業 以外の業種は、日本標準産業分類（平成十九年総務省告示第六百十八号）において分類された業 種区分によるものとする。 33 （宛先） 平成 年 （様式８） 月 日 広島市長 広島市水道事業管理者 〔申 請 事 業 者 〕 所在地又は住所 実印 商号又は名称 代表者職氏名 広 島 市 政 策 的 審 査 事 項 の 実 績 調 書 次の「政策的審査事項に関する取組状況」のうち、☑を記したものについては、実績があるため、 評価を申請します。また、その実績を証する書類として別添のとおり提出します。 評価対象の実績 □⑴ ＩＳＯ９００１を認証取得していること。 実績を証する書類として提出するもの ＩＳＯ９００１の認証・登録証（市内本店又 は支店等が認証・登録を受けている事実、認 【評価対象の実績】 証・登録の対象範囲及び有効期限を確認するこ 基準日において、広島市内本店又は支店等が、Ｉ とができるものに限る。）の写しを提出します。 ＳＯ９００１の認証・登録を受けています。 □⑵ ＩＳＯ１４００１若しくはＩＳＯ１４００ ＩＳＯ１４００１若しくはＩＳＯ１４００ ５、又はエコアクション２１の認証・登録を受 ５、又はエコアクション２１の認証・登録証（市 けていること。 内本店又は支店等が認証・登録を受けている事 実、認証・登録の対象範囲及び有効期限を確認 【評価対象の実績】 することができるものに限る。）の写しを提出 基準日において、広島市内本店又は支店等が、Ｉ します。 ＳＯ１４００１若しくはＩＳＯ１４００５、又はエ コアクション２１の認証・登録を受けています。 □⑶ 障害者に関する雇用の実績があること。 次のいずれかの書類を提出します。 【評価対象の実績】 ア 障害者雇用促進法４３条７項の規定による厚生 労働大臣への報告義務が ある場合は基準日前直前の６月１日現在において ない場合は基準日において □ア 障害者雇用率が４％以上です。 □イ 障害者雇用率が２％以上４％未満です。 厚生労働大臣への報告義務がある場合 は、公共職業安定所に提出した「障害者雇 用状況報告書（事業主控） 」の写し イ 厚生労働大臣への報告義務がない場合 は、「障害者雇用状況調書（様式７） 」 評価対象の実績 □⑷ 子育て支援の取組実績があること。 実績を証する書類として提出するもの 次のいずれかの書類を提出します。 【評価対象の実績】 次のアからエまでのいずれか（☑を記したもの） について実績があります。 □ア （常時雇用する労働者の数が１００人以下の 事業主）一般事業主行動計画を策定しています。 □イ （常時雇用する労働者の数が１０１人以上の 事業主）一般事業主行動計画に関し、次世代育 ア 所轄都道府県労働局長に提出した一般事 業主行動計画の写し（受付印のあるもの） イ 所轄都道府県労働局長が発行した基準 適合一般事業主認定通知書の写し 成支援推進法１３条の認定を受けています。 □ウ 基準日前５年以内に、内閣府の「子供と家 ウ 表彰状の写し エ 表彰状の写し（団体の構成員として受賞 族・若者応援団表彰」 （申請者が法人の場合、 その代表者がこれらの賞を受賞している場合 を含む。 ）を受けています。 □エ 基準日前５年以内に、広島市安全なまちづく り功労表彰を している場合にあっては、表彰状の写しに □ 受けています。 加えて、その団体の構成員である旨を証す □ 団体の構成員として受けています。 る代表者による証明書（様式は任意）） □⑸ 男女共同参画の取組実績があること。 次のいずれかの書類を提出します。 【評価対象の実績】 次のアからウまでのいずれか（☑を記したもの） について実績があります。 ア 基準日前５年以内に、内閣府の「女性のチャ ア 表彰状の写し イ 表彰状の写し ウ 表彰状の写し レンジ賞」 、 「女性のチャレンジ支援賞」又は「女 性チャレンジ賞特別部門賞」を □ 受けています。 □ 代表者として受けています。 □イ 基準日前５年以内に、厚生労働省の「均等・ 両立推進企業表彰」を受けています。 □ウ 基準日前５年以内に、 「広島市男女共同参画 推進事業者表彰」を受けています。 □⑹ 女性の職業生活における活躍の推進の取組 実績があること 【評価対象の実績】 次のア及びイのいずれか（☑を記したもの）につ いて実績があります。 次のいずれかの書類を提出します。 評価対象の実績 □ア 常時雇用する労働者の数が３００人以下の 事業者の場合 実績を証する書類として提出するもの ア 所轄都道府県労働局長に届け出た一般事 業主行動計画の写し（受付印のあるもの） 基準日において女性の職業生活における活 躍の推進に関する法律第８条第７項の規定に 基づく「一般事業主行動計画」を策定し、所轄 都道府県労働局長に届け出ています。 □イ 常時雇用する労働者の数が３０１人以上の 事業者の場合 イ 所轄都道府県労働局長が発行した認定通 知書の写し 基準日において女性の職業生活における活 躍の推進に関する法律第８条第１項の規定に 基づく「一般事業主行動計画」を策定し、所轄 都道府県労働局長に届出をし、同法第９条の規 定に基づく厚生労働大臣の認定を受けていま す。 □⑺ 青少年の雇用の促進等への取組実績がある 次の書類を提出します。 こと 各都道府県労働局が交付する認定通知書の 【評価対象の実績】 写し 基準日において、青少年の雇用の促進等に関する 法律第１５条に基づく認定を受けています。 □⑻ 失業者に関する雇用の実績があること。 次の書類を提出します。 失業者を雇用したことを証明する次のいず 【評価対象の実績】 基準日前３年以内に、広島市内在住の失業者１人 以上を正規従業員（雇用期間の定めのない契約で雇 用される者とし、短時間労働者（週所定労働時間３ れかもの ア 雇用保険被保険者資格取得届出確認照 会回答書の写し イ 雇用保険日雇労働被保険者手帳の写し ０時間未満）を除く。 ）として採用し、基準日現在、 継続的に雇用しています。 広島市内在住の者を正規従業員として雇用 したことを証明する次のすべてもの ア 労働条件通知書の写し イ 健康保険被保険者証の写し ※住所が記載されているところを含む。 健康保険法の適用事業所でない場合は 国民被保険者証及び賃金台帳の写し □⑼ 生活困窮者就労訓練事業への取組実績があ ること 次の書類を提出します。 広島市が交付する生活困窮者就労訓練事業 認定書の写し 【評価対象の実績】 基準日において、広島市長から生活困窮者自立支 援法第 10 条第 1 項に基づく「生活困窮者就労訓練 事業所」の認定を受けています。 評価対象の実績 □⑽ 若者の就業支援への取組実績があること 実績を証する書類として提出するもの 次の書類を提出します。 【評価対象の実績】 次のアからイまでのいずれか（☑を記したもの） について実績があります。 □① 基準日前３年以内に、地域若者サポートス 地域若者サポートステーション事業の実施 テーション事業実施要綱に基づく地域若者 団体が交付する証明書の写し サポートステーション事業（厚生労働省が行 う事業）として、市内に居住する若者事業者 等を対象とした職場見学・就業体験を実施し ています。 □② 基準日前３年以内に、中学校等（広島市内 ア 広島市内に所在する中学校又は高等学校 に所在するもの）が実施する職場体験学習又 からの職場体験の受入れに係る依頼書の写 は大学、短期大学若しくは高等学校等（いず し（申請事業者側における職場体験の受入れ れも広島市内に所在するもの）が実施するイ を確認した後に、中学校等が実施日、参加に ンターンシップを、１回以上受け入れた実績 係る学年等を記載した上で送付する依頼文 があります。 書） イ 広島市内に所在する大学、短期大学、高等 学校等との間で締結したインターンシップ の受入れに係る覚書、契約書等の写し □⑾ 暴力団離脱者の社会復帰支援事業における 次の書類を提出します。 協力事業所として登録の実績があること （公財）暴力追放広島県民会議が交付する暴力 【評価対象の実績】 団離脱者社会復帰支援事業協力事業所登録証明書 申請日において、 （公財）暴力追放広島県民会議 の写し が行う暴力団離脱者の社会復帰支援事業における 協力事業所として登録されています。 □⑿ 消防団活動への協力実績があること 次の書類を提出します。 【評価対象の実績】 基準日において、広島市消防団協力事業所表示制 広島市が交付する表示証交付認定書の写し 度実施要綱に基づく認定を受けています。 □⒀ まちの美化活動の取組実績があること。 次のいずれかの書類を提出します。また、 「ク リーンボランティア事業」の支援を受けた事実 【評価対象の実績】 に関し、事業の主管課に対し確認されることに 次のアからウまでのいずれか（☑を記したもの） ついて同意します。 について実績があります。 □ア 基準日前５年以内に、 「広島市環境美化功 ア 表彰状の写し 労者表彰」を受けています。 □イ 基準日前１年以内に、次の(ア)から(エ)までの イ うち、☑を記したものについて実績がありま 次の書類を提出します。 評価対象の実績 実績を証する書類として提出するもの す。 □(ア) 「広島市まちの美化に関する里親制度」 (ア) による清掃活動を行っています。 覚書及び里親活動報告書（広島市まちの美 化に関する里親制度実施要領別記様式第２号 及び第４号の写し） □(イ) 「広島市クリーンボランティア支援事 (イ) クリーンボランティア参加申込書及び活 動記録簿（活動状況写真を含む。） （様式は任 業」による清掃活動を行っています。 意） □(ウ) 「広島県アダプト制度」による清掃活動 (ウ) を行っています。 アダプト活動団体認定証、広島県アダプト 制度に関する契約書及びアダプト活動記録 簿（活動状況写真を含む。 ）の写し □(エ) 「国土交通省広島国道ボランティア・ロ (エ) 広島国道ボランティア・ロード協定書及び 活動記録簿（活動状況写真を含む。） （様式は ード」による清掃活動を行っています。 任意） □ウ 基準日前１年以内に、公共団体又は公共的 ウ 次のいずれかの書類を提出します。 団体が本市の区域内の公共の場所を対象と ・ 感謝状の写し して行った清掃活動に、事業所として２回以 ・ お礼状の写し 上参加した実績があります。 清掃活動参加確認書（別紙参考様式１） 区 分 活 動 内 ・ 容 １回目 事業名 主催者 期日 場所 概要 平成 年 月 日 （活動時間約 ） 広島市 区 町 歩道・公園・河川・その他（ 事業所としての参加者数約（ ） ）人 事業名 ２回目 主催者 期日 場所 概要 □⒁ 平成 年 月 （活動時間約 日 ） 広島市 区 町 歩道・公園・河川・その他（ 事業所としての参加者数約（ ） ）人 花と緑にあふれる美しいまちづくりの取組 実績があること。 次のいずれかの書類を提出します。また、 「花 と緑の広島づくりネットワーク」に登録してい ること、又は「広島市グリーンパートナー事業」 【評価対象の実績】 若しくは「広島市ふれあい樹林事業」に参加し □基準日において、 「花と緑の広島づくりネットワ ている事実に関し、事業の主管課に対し確認さ ーク」に登録し、かつ、次のアからウまでのいずれ れることについて同意します。 か（☑を記したもの）について実績があります。 □ア 町内会、商店街等の地縁団体と協働して、 ア 地域における花壇づくりに取り組んでいま す。 花壇づくり協働取組確認書（別紙参考様式 ２） 評価対象の実績 □イ 「広島市グリーンパートナー事業（協賛金 イ 実績を証する書類として提出するもの に係るものを除く。 ） 」に参加し、花壇の維持 活動記録簿（活動状況写真を含む。） （様式 は任意） 管理を行っています。 □ウ 「広島市ふれあい樹林事業」に参加し、緑 ウ 地保全のための維持管理活動を行っていま 活動記録簿（活動状況写真を含む。） （様式 は任意） す。 ＜政策的審査事項の取組状況に係る審査数値＞ 評価対象の⑴～⑵及び⑷～⒁は、取組実績がある場合は１点、また、⑶は、アの場合は２点、イの場 合は１点となります。 ≪記入要領等≫ １ 「政策的審査事項の取組状況」の⑴～⒁の評価対象のうち、公告に定める審査基準を満たすものに ついて申請しようとする場合には、その評価対象に☑を記入するとともに、 【評価対象の実績】の 欄には該当する□に☑を記入するなど、その実績の内容を記入してください。 ２ ☑に記した実績に応じた「証明する資料」を提出してください。 （参考様式１） 平成 株式会社○○○ 代表取締役 ○○ ○○ 年 月 日 様 所在地 団体名 代表者 ○○○○○○○○ ○○○○○○○○ ○○ ○○ 印 ○ 清掃活動参加確認書 貴社は、（○○○○（団体名））で実施した清掃活動に参加されました。 事 業 名 主 催 者 平成 参 加 時 年 加 場 加 内 ～ 平成 年 月 日 約 時間） 所 歩道 ・ 参 日 期 （活動時間 参 月 公園 ・ 河川 ・ その他（ 容 事業所としての参加者数 約 人 ） （参考様式２） 平成 株式会社○○○ 代表取締役 ○○ ○○ 年 月 様 所在地 団体名 代表者 ○○○○○○○○ ○○○○○○○○ ○○ ○○ 花壇づくり協働取組確認書 貴社は、当団体と協働して地域における花壇づくりに取り組まれています。 協 の 働 取 組 容 取 組 場 所 取 組 時 期 内 日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 印 ○
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