平成 28 年度 宇城広域連合消防職員採用試験申込書 職 種 受験番号 □消防 □救急救命士 生年 月日 氏 写 真 票 名 (上段：ふりがな) 職 写真貼付 F □昭和 □平成 U 年 月 日生 平成 29 年 4 月 1 日現在で満 歳 性 別 □男 □女 3 か月以内に撮影された もので、帽子を着用せ ず、上半身正面向きで 本人と確認できるもの。 サイズは、たて 4cm×よ こ 3cm 程度で裏に氏名 を記入して下さい □日本 □日本以外 国 籍 〒 現住所 自宅 TEL( 携帯 TEL( 書類等 送付先 - - ) ) 撮影日 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ( 平成 ) 年 送付先 称 F U 氏 教養 適正 名 作文 体力 日 受 験 票 取得(予定)年月日 学 学校名 （その前） 受験番号 平成 28 年度 宇城広域連合職員採用試験 氏名 免 許・資 格 (その前) □消防 □救急救命士 〒 名 (最終) 月 種 学部 平成 年 月 □取得 □取得見込 平成 年 月 □取得 □取得見込 平成 年 月 □取得 □取得見込 平成 年 月 □取得 □取得見込 平成 年 月 □取得 □取得見込 平成 年 月 □取得 □取得見込 職 種 受験番号 氏 □消防 F □救急救命士 U 名 歴 学科・専攻 所在地 市町村名まで 在学期間 平 平 年 年 月から 月まで 平 平 年 年 月から 月まで 平 平 年 年 月から 月まで 卒・在学 等区分 卒・卒見込 年在学 年中退 卒・卒見込 年在学 年中退 卒・卒見込 年在学 年中退 私は、地方公務員法第１６条に規定する欠格条項に該当していません。また、この申込書に記載した事項 に相違ありません。 平成 年 月 日 氏名（自筆） 【第 1 次試験の注意事項】 日 場 時 所 持参品 平成 28 年 9 月 18 日（日） 08：30 集合 宇城市立不知火中学校 宇城市不知火町長崎 45 ・受験票 ・筆記用具（ＨＢの鉛筆、消しゴム） ・上履き ・時計(計時機能のあるものに限る。) ・配布資料を確認の上ご準備下さい。 駐車場 ・係員の指示に従って会場周辺の指定区域に駐車 してください。 ※試験会場への車の乗り入れはできません。 【お問い合せ】 ○宇城広域連合消防本部総務課（TEL:0964-22-6220） 平成 28 年度 宇城広域連合消防職員採用試験申込書（記載例） 職 □消防 生年 月日 種 受験番号 レ 救急救命士 □昭和 レ平成 F 氏 名 (上段：ふりがな) しょうぼう たろう U １ 年 写 真 票 職 写真貼付 3 か月以内に撮影された もので、帽子を着用せ ず、上半身正面向きで 写 真 本人と確認できるもの。 サイズは、たて 4cm×よ こ 3cm 程度で裏に氏名 を記入して下さい 消防 太郎 １月 １日生 平成 29 年 4 月 1 日現在で満 ２７ 歳 レ男 □女 性 別 レ日本 □日本以外 国 籍 〒 １２３－４５６７ 現住所 書類等 送付先 熊本県熊本市○○町○○ 自宅 TEL( 携帯 TEL( 096 090 - 123 1234 - ○○ハイツ 4567 ) 5678 ) □消防 レ救急救命士 受験番号 F U 氏 名 消防 太郎 １０１号 [email protected] ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ( 種 撮影日 平成２８年７月７日 ) 教養 適正 作文 体力 〒 345－6789 送付先 熊本県宇城市○○町○○○番地○○ 氏名 消防 一郎 平成 28 年度 宇城広域連合職員採用試験 免 許・資 格 名 普通自動車第１種運転免許 救急救命士 称 学 学校名 学部 平成 ２０ 年 ３ 月 レ取得 □取得見込 平成 ２２ 年 ４ 月 レ取得 □取得見込 平成 年 月 □取得 □取得見込 平成 年 月 □取得 □取得見込 平成 年 月 □取得 □取得見込 平成 年 月 □取得 □取得見込 経済学部 学科・専攻 所在地 市町村名まで 経済学科 熊本市 普通科 宇城市 (その前) 県立宇城高校 職 種 受験番号 氏 名 □消防 F レ救急救命士 U 消防 太郎 歴 (最終) 熊本経済大学 受 験 票 取得(予定)年月日 （その前） 在学期間 平 20 年 4 月から 平 24 年 3 月まで 平 17 年 4 月から 平 20 年 3 月まで 平 平 年 年 月から 月まで 卒・在学 等区分 年在学 年中退 卒 ・卒見込 ○ 年在学 年中退 卒・卒見込 年在学 年中退 私は、地方公務員法第１６条に規定する欠格条項に該当していません。また、この申込書に記載した事項 に相違ありません。 平成 28 年 8 月 1 日 氏名（自筆） 消防 太郎 【第 1 次試験の注意事項】 卒 ・卒見込 ○ 日 場 時 所 持参品 平成 28 年 9 月 18 日（日） 08：30 集合 宇城市立不知火中学校 宇城市不知火町長崎 45 ・受験票 ・筆記用具（ＨＢの鉛筆、消しゴム） ・上履き ・時計(計時機能のあるものに限る。) ・配布資料を確認の上ご準備下さい。 駐車場 ・係員の指示に従って会場周辺の指定区域に駐車 してください。 ※試験会場への車の乗り入れはできません。 【お問い合せ】 ○宇城広域連合消防本部総務課（TEL:0964-22-6220）
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