振込金 （兼手数料） 受 取 書 振 込 通 知 書 千 円 おなまえ 口座 番号 8 4 4 6 8 8 トモダチ作戦被害者支援基金 （フリガナ） 様 〔備 考〕 円 8 4 4 6 8 8 トモダチサクセンヒガイシャシエンキキン 現 金 当手 枚 他手 枚 トモダチ作戦被害者支援基金 （おなまえ） （電話） 上記のとおりお振込みいたしましたから ご通知申し上げます。 ※城南信用金庫 営業部本店宛に送付して ください。 （取扱店→城南信用金庫 営業部本店） 領収日付印 様 （おところ） （電話） − − 収納印または振替印 （取扱店→依頼人） 収入印紙 円 （フリガナ） 様 ご 依 頼 人 手 数 料 取扱金融機関 おなまえ おところ 上記の金額正に受取りました。 ※所得税法上の「寄付金控除」の 対象にはなりません。 ご 依 頼 人 ご依頼人 普 通 千 金 額 内 訳 トモダチ作戦被害者支援基金 普 通 手 数 料 百万 城南信用金庫 営業部本店 口座番号 8 4 4 6 8 8 電 信 扱 平 成 年 月 日 預金種目 口座 番号 お 受 取 人 普 通 城南信用金庫 営業部本店 科 目 円 融 機 関 先 方 金 先 方 金 融 機 関 預金 種目 城南信用金庫 営業部本店 お受取人 お受取人 おなまえ 千 金 額 金 額 先 方 金 融 機 関 預金 種目 百万 円 ご依頼日 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 百万 振 込 依 頼 書 （取扱店保管） オモテ面 1C DIC203
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