振込依頼書 振込金受領書・振込受付書 連絡票 〈兼振込手数料受取書〉 〈振込通知書（副）〉 添付用 競技種目 ご依頼日 大会参加料 卓 球 平成28年 月 金額 円 千 円 お振込手数料（消費税含） 先方金融機関 預金種目 お 受 取 人 ご 依 頼 人 吉備信用金庫 普通 日 千 大会参加料 競技種目 卓 球 平成28年 月 ０６００３０６ フリガナ ヘイセイニジュウハチネンドゼンコクコウトウガッコウソウゴウタイイ クタイカイ ソウジャシジッコウイインカイ ジムキョクチョウ ユノキ ヒトシ お名前 平成28年度全国高等学校総合体育大会 総社市実行委員会 事務局長 柚木 均 フリガナ コウトウガッコウタイイクレンメイ 所属名 都道 高等学校体育連盟 府県 フリガナ 様 申込責任者 お 受 取 人 ご 依 頼 人 日 千 金額 本店営業部 口座番号 円 先方金融機関 吉備信用金庫 本店営業部 預金種目 普通 ０６００３０６ 都道 高等学校体育連盟 府県 所属名 様 申込責任者 電話 振込金 団体 ４０，０００円 × 内訳 個人 ４，０００円 × 吉備信用金庫 本店営業部 預金種目 普通 ０６００３０６ 平成２８年度全国高等学校総合体育大会 総社市実行委員会 事務局長 柚木 均 チーム ＝ － 振込金 団体 ４０，０００円 × 内訳 個人 ４，０００円 × 円 上記金額正に受け取りました。 ○必ず窓口でお振り込みください。（ＡＴＭ振り込み不可） ○各票の太線の中だけをペンでご記入ください。 ○手数料はご依頼人でご負担ください。 様 申込責任者 － 大会参加料 円 ＝ 都道 高等学校体育連盟 府県 所属名 電話 ○各票の太線の中だけをペンでご記入ください。 人 先方金融機関 住所 － 大会参加料 チーム ＝ 人 円 円 ＝ 取扱金融機関 銀行・信用金庫 信用組合 郵便局・農協 店 ○各票の太線の中だけをペンでご記入ください。 ○本票を参加申込書に添付してお送りください。 収入 印紙 出納印 出納印 取扱店保管 円 円 お振込手数料（消費税込） － ご 依 頼 人 日 千 金額 お 受 取 人 平成２８年度全国高等学校総合体育大会 総社市実行委員会 事務局長 柚木 均 千 住所 大会参加料 競技種目 卓 球 平成28年 月 取扱店→ご依頼人 取扱店→ご依頼人→お受取人
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